李松 曹永茂# 冯清源 唐利娟 吕校贤 王珊红 朱瑾 龚雪 余梅仙马用桢 黄开明 汤淼 陈丹 吴丹 段传新 陶泽璋，6

截至2013年底,全国听力语言康复机构共计1 036个，其中省级机构32个，市级机构373个，县、区级机构631个[1]。基层听力康复中心承担了大部分听障人群听力障碍的诊断、评估、康复的任务，但目前基层听力康复机构从业人员尚有较大一部分没有听力学教育背景[2]，甚至为满足行业发展初期的人员需求, 出现了任何专业、学历背景的人都可以从事听力康复服务行业的现象[3]。虽然大部分听力康复从业人员在后期经过了专业的培训，但因为早期未经过系统化的学习，从业人员对听力学规范化的认识仍然较为薄弱，导致目前基层听力检测机构普遍存在不规范的现象。

大部分基层听力康复机构的听力师学习提升的途径多数是进入上级单位听力检测中心进修，这种方式至少需要半年至1年时间，仍存在知识结构系统性不够，且对原单位工作有一定影响。为规范听力检测技术，相关的管理部门联合行业协会针对一些具体的听力检测技术、设备校准制定了相关的标准和规范，如《骨导和气导纯音测听法》、《言语测听法》、《中国听性脑干反应临床操作规范专家共识》(2020版)[4～6]等，但这些标准/规范在基层单位执行中仍然存在认识不足、执行较差的情况。为了使基层听力师在听力检测、诊断、评估以及测试环境、仪器校准等方面形成规范化的理念，本研究在湖北属地的基层听力康复中心以实地考察测试、理论互动教学、系统化操作指导的方式对听力师进行规范化培训。

1 资料与方法

1.1规范化培训对象 以湖北省残疾人康复中心和武汉艺萌听力康复医院及其下属听力康复中心的8位基层听力师为培训对象，年龄24～52岁，平均40.6±13.1岁，工作年限2～15年，平均8.3±4.7年。其中2例具备听力学教育背景，另外6例来自于护理学、康复学专业，但均通过自学获得助听器验配师的资质。

1.2培训目标 经过培训，让听力师能够掌握听力学理论知识和规范操作，完成听力的准确评估，对各项听力检测结果能够正确解读、合理地干预验证，掌握仪器校准的方法和形成良好日常维护保养习惯。听力康复中心能够弥补测听环境的不足，优化测听人员分工管理，做到一专多能，做好听障者管理。

1.3培训方法和内容 由武汉大学人民医院一名接受过听力学专业系统学习并多年从事听力学临床、教学、科研的专家牵头成立3人规范化培训小组，小组成员均熟悉并掌握听力学知识、听力学相关国家标准和规范。由培训小组在前期制定教学计划和教案，采取实地考察测试、理论互动教学、系统化操作指导的教学培训方式，以国家测听仪器设备标准、校准测听设备的基准零级和声校准器标准、国家计量检定规程、测听方法标准及行业规范、操作指南等为标准，从听力检测环境、测听仪器、人员操作、评估方法、测试材料、结果记录表格与标识、管理制度方面进行规范化培训(图1)。培训时间为2020年7月至2020年10月，每周培训1天。

1.3.1测听环境的规范 培训小组采用实地考察测量的方式进行。包括对测听室白天工作状态时室内外噪声的测定，室内电路走形的规范，依据安静舒适、简单整洁、方便操作、避免干扰的原则布置测听室内的环境。同时也针对测听室防火、防潮、隔热、通风、照明、隔声效能、工作时环境本底噪声、电磁屏蔽等进行了考察。

1.3.2测听仪器检定的规范 培训小组实地考察测听设备的年检情况，组织讲座解读测听仪器的国家检定规范和具体方法，并组织对测听仪器的检定、校准。组织10例年龄18～25岁且纯音听阈、声导抗结果正常者进行听性脑干反应、听觉稳态反应测试，获得正常参考值范围。对纯音听力计、声场、声导抗仪等均要求定期维护校准，重点培训了生理校准。

1.3.3测听人员操作的规范化培训 采用理论回顾-操作演练-理论教学-操作指导的方式进行。对常规开展的纯音听阈测试、小儿主观测听、言语测听、声导抗测试、耳声发射、听性脑干反应、听觉稳态反应等操作规范进行培训，以及帮助开展新的或不熟悉的测听方法，如：阈上功能测试、耳蜗电图、耳蜗微音电位测试等。基于听力康复中心的工作分配情况，首先由听力师根据各自专长以PPT的形式讲解其负责的检测方法的理论知识，然后以正常人为模拟测试对象，严格按照日常流程操作；在操作结束后，培训小组再依据相关国家标准以及操作规范的基础上进行理论教学，内容包括检测前的准备工作，如：仪器准备、病史询问、 受试者准备、 熟悉测试的环节以及操作过程中存在的问题进行指导；完成上述过程后，由一线测听人员再次按照学习的规范操作方法进行操作，直到熟练掌握。特别强调的是培训中要求人人熟练操作各项检测仪器，掌握检测方法。

1.3.4规范测试材料、用具 培训小组考察应用的材料是否是标准化的词表/量表，并评估材料的齐全性。主要针对小儿行为测试、言语测听、生活质量评估、学习能力评估、家庭支持力度、儿童行为的评估中使用的玩具、测试材料进行了规范统一。由听力师列出上述检查目前正在使用的材料，并现场演示测试过程，培训小组根据各项目的实际情况，基于需求、场景和目标对测试时的用具和评估材料进行统一。

1.3.5统一记录表格及标识 采用实际演练测试的方法，由一线听力师和康复医师实际操作并演示测听结果的标识和表格的记录过程，培训小组评估记录标识、测听结果展示表格是否规范。对已有可供遵循的国家标准的检测项目进行规范，对暂时无统一国家标准的测听结果记录标识和表格方法进行统一。

1.3.6规范听力评估方法 主要采用理论教学和实际病例演示的方法进行。培训小组针对每一项测试方法的理论知识进行教学，再以典型病例为例讲解心理物理测试和电声学电生理学测试结果的意义，详细解析结果，尤其强调二者之间的互补性、交叉验证的意义。组织听力师列出工作中遇到的疑难病例并进行分析解读。规范常见测听项目的流程，如：助听器验配流程。针对小儿行为测听，从测听过程、小儿生理、心理、行为、听觉发育和言语发育的特点，进行小儿心理观察和处理的培训，以尽可能获得小儿行为测听的准确结果。

1.3.7规范听力师分工及听障者档案管理 培训小组通过实地考察，从听力师分工协作上、听障患者档案管理、随访制度、服务评价制度方面进行建议和规范，如：每例新入患者必须建立包含人口统计学信息、就诊病历、听力档案、评估材料和随访资料等信息，培训小组组织建立听障患者信息汇总表，对每例患者的测听和评估结果信息进行汇总填写，并放置在患者档案中；工作制度上需要“一专多能”，即每个检查项目由专人负责，同时每位一线听力师应能够操作其它测听项目；完善患者随访资料，由专人负责管理患者随访情况。

2 结果

2.1规范测听环境 培训小组对测听室进行了5处改进：①隔声室开窗不合理导致本底噪声过大，加装双层隔声玻璃；②对诱发电位室内地线电阻过大干扰较强，重新布置地线；③去除检查室内墙壁上不必要的装饰物；④调整音箱的位置和方向使得符合声场规定的距离和高度；⑤对测试环境、布局、玩具等进行安全化处理。

2.2仪器检定和校准 培训小组组织对测听仪器进行了检定，使得纯音测听结果得到校准；获得了听性脑干反应、听性稳态反应等正常参考值范围；通过年检理论的宣讲，为听力师树立了年检的理念；经过培训小组日常晨检方法的培训，如：在每日行听性脑干反应检查前，可以将电极放置至盛水的杯中，测试电极电阻，给声后观察反应波基线水平是否稳定；在每日行声导抗检测前先自测，观察测试曲线是否正常等，增强了听力师的日检技能和意识。

2.3规范人员操作 经过培训小组从仪器准备、病史询问、 受试者准备、 熟悉测试、以及多种测听方法的具体操作方面进行理论回顾-操作演练-理论教学-操作指导的规范化培训，发现并纠正了存在的问题，如：提高了听力师理论的知识储备、弥补了对仪器参数的理解欠缺的问题；强化了听力师操作之前对测听仪器进行检定、病史询问、测听准备、患者准备步骤的认识。相比于培训之前，8名培训成员的实际操作均明显更加规范。

2.4规范测试材料 培训小组明确了6项测听项目采用的测试材料。对于材料欠缺的测试项目，培训小组查阅文献资料后进行了规范，如：小儿听力与言语测听统一采用孙喜斌等[7]编制的《听力障碍儿童听觉、言语能力评估标准及方法》；助听器佩戴和人工耳蜗植入听障者的生活评估统一采用父母观念的简要评估(Brief assessment of parental perception,BAPP)[8]，11岁及以下儿童加用格拉斯哥儿童福利清单(Glasgow children′s benefit inventory,GCBI)[9]，12岁及以上听障者加用采用言语、空间和听觉质量量表(the speech, spatial and qualities of hearing scale,SSQ)[10]；学习能力评估3岁以上听障儿童统一采用希-内氏评估量表，3岁及以下采用格雷菲斯评估量表；儿童行为评估统一采用儿童孤独症评定量表；鉴于目前尚无用于量化评价家庭支持力度的量表，培训小组组织制定《家庭支持量表》进行统一。

2.5统一结果记录表格和标识 已有国家标准可供遵循的、仪器自动报告的测听方法给出结果的表格和标识一般是统一的，如：纯音测听、听性脑干反应、声导抗测试等。培训小组对记录标识缺乏、记录结果表格不规范的检测项目，如：佩戴助听器或人工耳蜗的左右耳测听用何种符号表示、不舒适阈用何种方式记录、单/双音节识别和自然环境音识别时如何记录正确与错误的结果等进行了规范，并约定增加了一些测试项目的符号标识(表1)。培训小组还组织制定了患者资料汇总表格，提高了患者资料统计收集效率。

表1 助听听阈及不适阈测试的记录符号标识

2.6规范评估方法 通过多期听力评估方法的理论教学和疑难病例分析，参加培训的听力师对每种测试结果的意义、各检测结果之间的联系有了更加深刻的认识，对测试结果的分析能力得到提升。对患者的听力评估能够有意识地做到尽可能完善行为测听和电声学电生理学检查后再进行交叉验证评估。即使在单次不能全部完成检查的情况下，也能主动预约家长或者患者分多次也尽可能完善检查后再做系统评估。如：培训前听力师汇报病例描述不到位，在培训后能规范描述患者不同频率的听觉水平、属于什么性质的听力损失、可能的病因、考虑用什么干预措施等等。通过对助听器验配流程的教学[11]，听力师对助听器验配中档案建立、咨询、助听器验配、助听器调试验证、助听效果评估、验配后咨询、随访等内容的认识得到了强化。通过小儿心理观察和处理的培训，使听力师能熟练掌握了小儿言语测的技巧。

2.7优化听障者档案管理制度 经过培训小组的建议，听力检测中心在管理方面作出相应改变，在患者档案建立、资料保存、工作分工、患者随访统计方面的管理更加规范。尤其是在患者档案建立、完整资料收集和保存的意识得到了明显的增强。

3 讨论

听力检测、诊断、干预、康复和评估是基层听力康复中心的主要任务，尤其是一线听力师作为完成任务的主体，其规范性对听障患者听力结果的准确性有重要影响。但我国听力学起步较晚，在1999才正式开始听力学专业的本科教育[12]，据全国听力语言康复专业人员管理系统数据显示, 截止2017年我国共有886个听力语言康复机构, 机构中共有520名主岗是听力师的专业技术人员[13]，相对于我国高达2 780万的听障人群来说是严重不足的[14]。

基层听力师需要规范化培训经历，但受客观因素限制，使得基层听力康复机构人员大批量进入上级机构或者有资质单位培训是十分不现实的，一方面听力师人员少，承担了本单位大量工作，机动性不够，另一方面部分人员基础薄弱，需要较长时间的再教育过程，因此，定点针对每个听力康复中心进行规范化培训具有一定可行性。故本研究以多年从事听力学、临床、教学和研究的专家为核心成立规范化培训小组，定期到访听力康复机构对涉及听力检测、诊断、评估的各方面工作进行规范，对听力师进行规范化培训。

本研究对人员操作采取的理论回顾-操作演练-理论教学-操作指导的培训方法对一线听力师的理论提升和实际操作有明显益处。在理论回顾阶段，由听力师以PPT的形式讲解其负责的检测方法的理论知识，在锻炼了听力师PPT制作能力和演讲能力的同时，也有效促进了听力师复习听力检测项目的理论知识；在操作演练阶段，负责操作的听力师在培训小组成员和其他听力师的观摩下按照日常流程进行操作，阶段操作完成时先由学员互相点评，可以增强规范化操作流程的印象，养成带教意识；在理论教学阶段，培训小组依据相关国家标准和操作规范，对参加培训的听力师进行了系统化的理论培训；在操作指导阶段，在培训小组的指导下，多位听力师轮流按照学习的规范操作方法进行操作演练，8位参加培训的听力师实际操作均能按照相关标准规范化操作。这种理论回顾-操作演练-理论教学-操作指导的培训方法相对于基层听力师规范化培训来说，具有明显的方法学优势。

基层听力检测中心实际上包含了大量听障者的数据，在当下的大数据时代，高质量的数据具有极大的价值，因此，本研究协助基层听力康复中心规范了测听环境及材料、结果记录表格和标识、建立听障者档案、数据收集及保存、患者随访的诊疗程序等，极大地提高了相关数据的质和量，为地区的听力康复学研究奠定了基础；培训小组在培训过程中同时注重对听力师的科研思维培养，从科研题目的选择、研究设计、数据的准备和分析、论文的撰写进行了指导，为一线听力师开展听力学研究提供了方法和方向。

基层听力康复中心是我国听力学发展的基础，听力师的规范化培训是一个解决目前我国基层听力康复结构听力师质与量不足问题的可能途径，因为没有可供参考的研究基础，尚有较多内容处于探索阶段，其可行性和实现方式还需要进一步探索，如：基层听力康复机构创建培训、考核、评定和奖励的网络平台将实地培训的丰富内容分别制作为小的知识点，组成知识库，供机构人员随时学习巩固；定期在平台上公布一些典型案例型的考题考核，一线人员的掌握程度，强调不按规范操作和管理的后果；平台上可以公布测听环境、测听仪器、人员操作、评估方法、测听材料、表格和标识、档案管理等各方面的规范指标(即最高目标)，考察时可根据这些指标给予评分，评估距离最高目标有无差距，有没有进步等，对有进步或达到规范目标的机构和人员给予适当的奖励。总之，本研究通过对基层听力师规范化培训方法的探索，在培训期间培训小组对教学计划和教案进行了优化，取得的效果为基层听力康复机构的规范化培训提供一个可供参考的方案，有利于促进听力康复机构规范化运行、听力师队伍健康稳定的壮大。