郭吉峰，高福平通信作者

(1.徐州市贾汪区人民医院病理科，江苏 徐州 221011；2.南京高淳区人民医院病理科，江苏 南京 211300)

0 引言

睾丸支持细胞瘤是睾丸性索-间质特殊类型肿瘤[1]，病理诊断依据WHO(2016)年泌尿系统和男性生殖器官肿瘤分类，根据病理特点分为4大类：非特殊类型(包括硬化性亚型)、大细胞钙化性支持细胞瘤及小管内大细胞玻璃样变支持细胞瘤、恶性支持细胞瘤[2]。睾丸非特殊类型支持细胞瘤在组织形态和免疫表型特点上有明显的特征。本文报道本院5例支持细胞瘤，全部切片均经上级医院病理专家会诊。结合文献对该病的临床特点、病理诊断、鉴别诊断进行讨论。

1 材料与方法

1.1 材料

收集徐州市贾汪区人民医院病理科2000年至2020年睾丸支持细胞瘤5例，睾丸占位，多数患者无明显疼痛及其他不适。

1.2 方法

肿瘤经4%中性甲醛固定，石蜡包埋，4μm厚连续切片，HE染色，免疫组化采用S-P二步法。抗体Vimentin、Inhibin、CD10、CKpan、Calretinin、S-100、CD68均由福州迈新生物技术开发有限公司提供。

1.3 结果判定

Vimentin(弥漫强阳+)、CD10(部分+)、Inhibin(灶阳+)、CKpan(-)、S-100(-)、Calretinin(-)、CD68(-)。

2 结果

2.1 临床资料

5例男性均为单侧，平均41岁，多数患者体检或自查睾丸肿大。血生化，血清肿瘤标记物及其他指标均正常，胸部、腹部、前列腺及膀胱均未见异常。

2.2 病理检查

巨检：睾丸肿块占位1.0cm-2.5cm，切面灰白色，实性，质硬，境界清，似有包膜。镜检：肿瘤细胞圆形，椭圆形，胞质淡染，界限不清，核圆形，核仁明显，细胞大小相对一致。肿瘤细胞形成实性的和中空小管状，缎带状和条索状排列，罕见核分裂，其中间质丰富致密纤维组织。肿瘤细胞Vimentinin(弥漫强阳+), CD10(部分+)，Inhibin(灶阳+), CKpan(-)，CD68(-),S-100(-)。病理诊断：睾丸支持细胞瘤硬化性。

图1 低倍镜致密纤维间质围绕小管状或条索状肿瘤细胞周围,发育不良曲细精管（HE×100）

图2高倍镜小管状细胞（HE×200），明显核仁

图3 Vimentin肿瘤细胞强阳（SP×200）

图4 CD10部分肿瘤阳性（SP×200）

3 讨论

睾丸支持细胞瘤(Sertoli cgll tumour，SCT)是睾丸支持细胞瘤非特殊类型。睾丸支持细胞瘤起源于生精小管内的支持细胞，占所有睾丸肿瘤约1%。其中一例支持细胞瘤硬化性亚型，以前认为是睾丸SCT一种特殊的组织学亚型而单独分类，在组织形态学上，支持细胞瘤硬化性亚型生长方式和细胞成分组成上与其他亚型存在明显差异。最近临床病理和分子遗传学研究认为硬化性一型与睾丸支持细胞瘤非特殊类型并无明显的区别，只是在组织形态学上硬化性有丰富致密的胶原纤维组织，所以在2016年WHO泌尿系统和男性生殖器官肿瘤分类中不再单独分类，其中SCT非特殊类型最为常见，占70%以上，非遗传性[2]。

3.1 临床表现

睾丸支持细胞瘤，主要发生在成年男性中，青少年发病少见，平均年龄34岁[3]，常见睾丸单侧单一结节状，也可见双侧受累，临床表现生长缓慢，睾丸无疼痛，无激素异常，无性腺外发育特征，散发病例出现雌性激素增高临床症状。而大细胞钙化型及小管内大细胞玻璃样变型，这两型少见，发病多在青春期前，部分伴有内分泌症状，具有特殊遗传性[4]，大细胞钙化型与遗传性Carney综合征相关，小管内大细胞玻璃样变与Peutz-Jeghers综合征相关。

3.2 超声检查

无明显特异性，一般为低回声占位，部分病例可以有点状强回声，MRI：表现异常信号，界限清。T1wl呈等信号，T2W1呈相对低信号。

3.3 病理检查

3.3.1 巨检

支持细胞瘤硬化性，多为单发，界限清，大多数肿瘤结节相对较小(0.4cm-1.5cm),罕见＞4cm[5]，切面灰白灰黄色，质地均匀坚硬，有一层包膜，无出血、坏死。

3.3.2 镜下

肿瘤细胞中等大小，相对一致，边界不清，胞质淡染，部分细胞脂质空泡，核圆形或椭圆形，核仁一个或多个，细胞无异型，核分裂像罕见。个别病例细胞异型轻度，核分裂，浸润睾丸组织[5]，排列成实性或中空的小管状结构，小管可呈实性、分散或相互吻合，亦可呈不规则小簇状、巢状、条索状；小管散在肿瘤组织中分布，硬化性间质最显著特点，致密纤维结缔组织围绕在条索状和小管状周围，形成分叶状结构。伴有胶原变性，偶见粘液变性，无出血、坏死等。根据2016年WHO泌尿系统和男性生殖器官肿瘤分类标准，当硬化性纤维间质成分超过肿瘤细胞成分＞50%时，称为支持细胞瘤硬化性，此时肿瘤细胞常被挤压成伸展的条索或缎带状，小管状结构变得不明显，易造成鉴别诊断混淆。无出血、坏死，血管不丰富。

3.3.3 免疫组化

对硬化性Vimentin弥漫强表达(+)、CD10部分表达(+)、Inhibin(灶阳+)有学者认为CD10是睾丸非特殊类型支持细胞瘤诊断的一个敏感性标志物；对非特殊类型β-catenin(+)，CyclinD1(+)、CD56(+)，WT1(+)有学者提出这些表达差异有可能是硬化性不同的发生、发展途径[6]。S-100在大细胞钙化型可以阳性[7],其余标志物CKpan、CgA、MelanA、PAX8、PSA、CEA等均为阴性。据报道约70%的睾丸SCT存在CTNNB1基因第3号外显子点突变，该基因的突变可导致SCT肿瘤出现β-catenin蛋白免疫组织化学染色的异常核质表达以及CyclinD1蛋白的核过表达，β-catenin是一种细胞膜表面的黏附连接蛋白，参与细胞骨架结构构成，在非肿瘤性的支持细胞中，β-catenin表达在细胞膜或胞质。在SCT肿瘤细胞中常见β-catenin出现核转录以及异常的核质表达[8]。

总之，睾丸支持细胞瘤罕见，多数为极低度风险，生物学行为良好，而约有5%的非特殊类型支持细胞瘤可表现为恶性的临床特征[6]，多发生在老年人中，组织学诊断恶性：瘤体直径＞5cm，中-高级别的细胞异型性，核分裂象＞5/10HPF，有坏死，脉管侵犯，肺转移等[9-10]。

3.3.4 诊断与鉴别诊断

睾丸支持细胞瘤硬化性的诊断，主要光镜下形态学诊断，丰富致密纤维结缔组织包绕肿瘤上皮细胞，上皮细胞排列成实性或小管状结构，主要弥漫性硬化性间质＞50%以上才能诊断硬化性，大细胞钙化型以及小管内大细胞玻璃样变支持细胞瘤也可以见到灶性硬化性间质。(1)间质细胞瘤：细胞较大，丰富嗜酸性胞质，明显核仁，部分胞质约40%可见杆状Reinke结晶体，没有实性或中空小管状结构；(2)精原细胞瘤：形态一致肿瘤细胞被纤细的纤维分隔成片状，条索状，可伴有核分裂，多量淋巴细胞浸润，免疫组化PLAP、CD117、D2-40阳性帮助鉴别；(3)胚胎性癌：常发生30岁左右，一般为单侧睾丸，无痛性肿大，偶伴乳腺发育，血清AFP和β-hCG升高，细胞多形性，核分裂象常见，伴坏死，免疫组化，CK、CD30、OCT4、AFP、PLAP阳性；(4)腺瘤样瘤：睾丸间皮的良性肿瘤，常发生附睾及睾丸白膜，肿瘤体积小，结节状，灰白色，质硬，无包膜。呈小管状，囊状结构，免疫组化CKpan、EMA、Calretinnin、WT1阳性；(5)支持细胞结节：主要发生隐睾患者，镜下不成熟曲细精管，基底膜增厚，非真性肿瘤。

部分病例半年至一年后随访患者，预后好。大多数睾丸支持细胞瘤是一种极低度恶性潜能性的肿瘤，单纯性手术切除。虽然不单独分类，但不论在组织学还是在免疫表型特点上存在明显的异质性，需要与其他类型的睾丸肿瘤鉴别。