谢玉华 徐 晶 谭 磊 赖菁菁 李 婕 耿宝忠 彭锦绣

(广西中医药大学第一附属医院壮医科，广西南宁 530023，电子邮箱：1976006092@qq.com)

湿疹是临床上最为常见的皮肤病之一，其致病因素复杂，主要是由各种内外激发因子引起的一种迟发型变态反应。慢性湿疹以反复顽固性瘙痒、皮肤浸润肥厚及伴有不同程度苔藓样变为特征，对患者身心健康和生活质量造成严重影响[1]。目前西医治疗慢性湿疹主要采用抗过敏类、皮质激素类及免疫调节剂等药物，虽能取得一定的近期疗效，但停药后易复发，且长期反复使用这些药物会出现药效减退及不良反应[2]。壮医是民族医药分支，壮医将慢性湿疹称为“能嫩能唅”，属于“湿毒病”范畴。研究显示，采用壮医针刺治疗慢性湿疹可取得较好疗效[3-4]。近年来，本课题组总结壮医脐环穴理论[5]，独创壮医脐环穴针刺法，通过针刺壮医脐环穴及其他特定穴，以达畅通三道两路，使天、地、人三气复归同步，用于治疗“能嫩能唅”取得较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年7月至2018年12月在我院壮医科门诊就诊的98例血虚风燥型慢性湿疹患者为研究对象。慢性湿疹诊断符合《皮肤性病学》[6]及《中国临床皮肤病学》[7]诊断标准：(1)病史：湿疹病程≥6个月，经久不愈，瘙痒时间≥6周；(2)临床表现：皮疹泛发或局限，多呈对称分布，好发于手足、胸背、头颈及阴部等部位，瘙痒感显著；(3)皮肤黏膜组织学检查：主要表现为表皮角化过度或不全，棘层增厚，表皮突延长，细胞间轻度水肿，真皮浅层血管周围较多淋巴细胞浸润，急性发作期表皮海绵形成及水疱；(4)实验室检查：斑贴试验、点刺试验、血清过敏原特异性IgE测定及过敏原检测试验，呈多种物质阳性。血虚风燥型中医诊断标准符合《中医病证诊断疗效标准》[8]。主症：病久不愈，皮损色暗或有色素沉着，或皮损粗糙肥厚，剧痒难忍；次症：皮损伴抓痕、脱屑，头晕眼花，心烦失眠，口干不欲饮，纳差腹胀，体倦乏力，舌红少苔，脉细数。具备主症3项，或主症2项、次症2项以上者，即可诊断。纳入标准：(1)诊断符合慢性湿疹西医诊断标准和血虚风燥型中医诊断标准。(2)皮损直径≤2.0 cm，受累体表面积<10%，2分≤皮损严重程度评分[9]总积分≤8分，单项皮损严重程度评分≤2分，瘙痒程度评分[10]≤2分；(3)年龄18～60岁；(4)无心脑血管疾病、肝肾功能不全及其他严重器质性病变、慢性消耗性疾病及精神异常者；(5)治疗前半个月内未服用过含有类固醇皮质激素药物，治疗前1周内未口服过抗组胺类抗过敏药物或外用过类固醇激素制剂者；(6)遵医嘱用药，定期复诊或接收电话随访者；(7)自愿参加本研究，并在知情同意书上签字。 排除标准：(1)湿疹并发感染或合并其他皮肤病、性病者；(2)患有糖尿病、Cushing综合征等内分泌疾病或免疫功能严重低下者；(3)对本研究用药成分过敏者；(4)正在参加其他临床研究者；(5)准备妊娠、妊娠或哺乳期妇女；(6)未按要求治疗或自动放弃治疗者。 剔除标准：(1)未完成本研究规定的治疗及观察周期者(失访、依从性差、发生不良事件、缺乏疗效评估等)；(2)抗拒治疗，或出现晕针、晕血，或因个人原因要求停药或换药或加药者。98例患者因各种原因剔除14例，采用随机数字表法将剩余患者分为治疗组和对照组，每组42例。治疗组男19例，女23例，年龄18～54(36.98±11.70)岁，病程0.6～12.1(6.72±3.25)年；对照组男20例，女22例，年龄19～56(39.54±10.35)岁，病程0.9～11.4(6.87±3.62)年。两组患者性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 治疗组：采用针刺壮医脐环穴法治疗。穴位定位参照《中国壮医针刺学》[5]。(1)取穴。①主穴：取壮医脐环穴，包括脐内环穴、脐外环穴，脐内环穴是以脐窝内侧缘作一圆环，环线上均是穴位，把脐内环看作一钟表，在12时、1.5点时、3时、4.5时、6时、7.5时、9时、10.5时8个点上取穴，共取8个脐内环八穴；脐外环穴以脐窝中心为圆心，以 1.5寸长为半径作一圆环，在环线上均是穴位，一般取脐窝上下左右共4个穴位，即脐外环穴。②配穴：肘关穴(双侧)、膝关穴(双侧)、外水穴(双侧)、趾背穴(双侧)、内龙穴(双侧)；肘关穴：围绕肘关节一圈为环，环线上均是穴位，一般取外侧3穴和内侧3穴，共6穴；膝关穴：围绕膝关节一圈为环，环线上均是穴位，分前后两侧，一般每侧各取3穴，共6穴；外水穴：在小腿外侧面，于外踝尖上8寸内侧缘，相当于中医丰隆穴与条口穴连线的中点；趾背穴：足背第一跖趾关节中点取穴；内龙穴：在手腕内侧正中线，腕横纹上1.5寸。(2)操作方法：嘱患者取舒适体位，用碘附常规消毒脐窝部及各穴位局部皮肤，选用一次性针灸针(云龙牌，吴江市云龙医疗器械有限公司生产)，规格分别为0.25 mm×25 mm和0.25 mm×40 mm，长1寸、1.5寸，依据穴位位置，选择不同长度的针灸针进行针刺。主穴以脐中央为中心，在脐环穴上向外与皮肤呈 10°角放射状平刺，进针深度约为 20mm，无补泻手法，不强求针感，留针30 min后缓慢出针。配穴采取毫针刺法，刺至局部有酸胀感时，行针2 min，施平补平泻法，留针30 min后缓慢出针。1次/d，共治疗4周。在治疗过程中如皮下血肿、晕针给予相应处理。

1.2.2 对照组：给予复方甘草酸苷片(西安利君制药有限责任公司，国药准字H20093006)50 mg/次，3次/d，饭后口服，并且用糠酸莫米松乳膏(湖北恒安芙林药业股份有限公司，国药准字H20074173)均匀涂抹皮损处，并用手指轻轻按揉促进吸收，2次/d，疗程为4周。

1.3 观察指标 (1)治疗前及治疗4周后两组患者血清γ-干扰素、白细胞介素(interleukin,IL)-2、IL-4、IL-5水平。采集患者空腹肘静脉血5 mL，肝素抗凝，离心分离取血清。采用双抗体夹心酶联免疫吸附实验检测血清γ-干扰素、IL-2、IL-4、IL-5水平，试剂盒购自华美生物公司(批号：CSB-E04579r、CSB-E04627r、CSB-E04635r、CSB-E07435r)，检测步骤严格按照试剂盒说明书进行操作。(2)治疗前及治疗4周后两组患者JAK激酶1(Janus kinase 1,JAK1)、信号转导与转录激活子5(suppressor of cytokine signaling 5,STAT5)、细胞因子信号转导抑制因子3(suppressor of cytokine signaling 3,SOCS3)mRNA表达水平。分别于治疗前后抽取患者空腹肘静脉血4 mL，置于肝素抗凝管中，采用Ficoll-Hypaque密度梯度离心法分离获得外周血单个核细胞(PBMC)进行培养[11]，将部分PBMC置入-80℃冰箱中冻存备用。采用反转录PCR方法检测上述新鲜分离或冻存后复苏的PBMC中JAK1、STAT5、SOCS3的mRNA表达水平。(3)治疗前及治疗4周后两组患者的瘙痒、皮损改善情况。皮损包括红斑、硬肿(水肿)/丘疹、表皮剥脱、苔藓化，评分方法参照文献[12]，0分=无表现，1分=轻度表现，2分=中度表现，3分=重度表现，各种症状分值计半分，即0.5分，总分最高12分。瘙痒程度评分采用视觉模拟量表(Visual Analogue Scale，VAS)[13]，即使用长10 cm的游标尺，两端分别代表不痒和无法忍受的剧烈瘙痒，让患者在游标尺上画出能代表其瘙痒程度的位置，0分=无痒感(0～2.5 cm)，1分=轻度瘙痒(2.6～5.0 cm)，2分=中度瘙痒(5.1～7.5 cm)，3分=严重瘙痒(7.6～10.0 cm)。(4)观察两组患者治疗过程中不良反应发生情况。

1.4 疗效判定标准 分别于治疗2周、4周时，参照《中药新药临床研究指导原则》[14]中湿疹的疗效判定标准进行评定：计算患者治疗前、治疗后瘙痒程度和皮损表现分值，再计算疗效指数，疗效指数=(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分×100%。临床痊愈：症状体征完全消失，疗效指数≥90%。显效：症状体征明显改善,60%≤疗效指数≤89%。有效：症状体征有所改善，30%≤疗效指数≤59%。无效：症状体征无变化或加重，疗效指数≤29%。总有效率=(临床痊愈例数+显效例数)/总例数×100%。

1.5 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计数资料以例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验，等级资料比较用秩和检验；计量资料以(x±s)表示，组间比较采用成组t检验，同组治疗前后比较用配对t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效的比较 治疗2周时，治疗组、对照组总有效率分别为64.29%、38.10%，治疗组疗效优于对照组(u=2.751，P=0.006)；治疗4周时，治疗组、对照组总有效率分别为83.33%、59.52%，治疗组疗效优于对照组(u=2.478，P=0.013)。见表1。

表1 两组临床疗效的比较 [n(%)]

2.2 两组患者治疗前后外周血γ-干扰素、IL-2、IL-4及IL-5水平的比较 治疗后，两组患者血清γ-干扰素、IL-2水平高于治疗前，血清IL-4、IL-5水平低于治疗前(均P<0.05)，并且治疗组患者血清γ-干扰素、IL-2、IL-4、IL-5改善效果好于对照组(均P<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后血清γ-干扰素、IL-2、IL-4、IL-5水平的比较(x±s，pg/ml)

组别nIL-4治疗前治疗后t值P值IL-5治疗前治疗后t值P值治疗组42515.72±9.63458.86±3.8335.652<0.001179.29±47.1966.93±17.3214.486<0.001对照组42515.67±9.59462.59±5.6230.948<0.001178.71±47.8491.21±24.5710.544<0.001 t值0.024 3.5540.056 5.234P值0.981<0.0010.956<0.001

2.4 两组患者治疗前后JAK1、STAT5、SOCS3 mRNA表达水平的比较 治疗后，两组患者PBMC中的JAK1、STAT5 mRNA表达水平均低于治疗前，而SOCS3 mRNA表达水平均高于治疗前(P<0.05)，并且治疗组患者以上指标改善好于对照组(均P<0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后PBMC中JAK1、STAT5、SOCS3 mRNA表达水平的比较(x±s)

2.5 不良反应 两组患者在治疗过程中均未出现严重不良反应，治疗组有2例出现针刺后瘙痒较前加剧，但片刻后自行缓解；对照组服药后出现恶心2例，轻微腹泻1例，均未做特殊处理可自行缓解。

3 讨 论

慢性湿疹的发病机制复杂，免疫功能异常是其反复发作的重要内在环节，临床及组织病理检查提示其主要属于Ⅳ型变态反应，即由T淋巴细胞介导的迟发性超敏反应[15]。辅助性T淋巴细胞亚群Th1、Th2细胞各自可分泌不同种类的细胞因子，并相互调节、制约以维持机体免疫平衡，如两种细胞亚群分化失衡会引起各自分泌的细胞因子种类、数量发生异常，这正是慢性湿疹发生发展及预后的主要免疫学因素[16]。Th1细胞主要分泌IL-2、IL-12、γ-干扰素和TNF-α等，称为Th1型细胞因子，其中IL-2、γ-干扰素为促炎性细胞因子[17]。IL-2可诱导淋巴细胞增殖，促进抗体分泌，提高自然杀伤性细胞的免疫能力及激活巨噬细胞功能，以增强机体抗病能力；γ-干扰素可诱导Th1细胞分化，抑制Th2细胞优势表达，减少IL-4、IL-5分泌，且能抑制B淋巴细胞合成IgE，以阻断IgE介导的超敏反应。Th2细胞主要分泌IL-4、IL-5、IL-6和IL-10等，称为Th2型细胞因子，其中以IL-4、IL-5为代表，属于典型的抗炎性细胞因子[18]。IL-4、IL-5可抑制Th1细胞发育及其功能发挥，可促进B淋巴细胞的增殖分化及合成大量的IgE抗体，诱导免疫变态反应发生，从而引起皮肤黏膜湿疹样病变[19]。有研究也表明，Th1/Th2平衡漂移是机体免疫反应调节的基本方式，平衡向Th1漂移时预后良好，平衡向Th2漂移时预后不良[20]。本研究结果显示，与治疗前相比治疗后两组患者血清γ-干扰素、IL-2水平均升高，IL-4、IL-5水平均降低，且治疗组上述细胞因子水平改善优于对照组(均P<0.05)。提示壮医脐环穴针刺法可促进慢性湿疹患者Th1型细胞因子γ-干扰素、IL-2的分泌，抑制Th2型细胞因子IL-4、IL-5的产生，通过调节γ-干扰素、IL-2、IL-4、IL-5水平，恢复Th1/Th2平衡状态，从而达到治疗慢性湿疹的目的，且壮医脐环穴针刺法的调节作用优于复方甘草酸苷片联合糠酸莫米松乳膏的作用。本研究结果还显示，治疗2周、4周时，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。提示壮医脐环穴针刺法治疗慢性湿疹的疗效优于西药内服外用治疗。

JAK-STAT途径是近年发现的，广泛存在于细胞内的一条多种细胞因子共用的信号传导途径，与细胞分化、免疫调节、炎症和肿瘤等多种生理病理过程关系密切[21]。研究表明，JAK/STAT信号传导途径在慢性湿疹发病中起着关键性作用，尤其是SOCS3介导的JAK1/STAT5炎症途径[22]。JAK1是JAK激酶家族的核心成员之一，而STAT5是STAT蛋白家族最为重要的一员，且是JAK蛋白的下游底物。JAK1的作用方式主要是依赖生长因子、IL-4、IL-6、TNF-α等细胞因子完成，这些细胞因子可与存在于细胞表面的JAK1相关受体结合，诱导受体二聚化，激活JAK1[23]，激活后的JAK1能使STAT5分子上的酪氨酸残基发生磷酸化，而活化的STAT5通过分子间SH2结构域及磷酸化的酪氨酸残基的相互作用而形成同源或异源的二聚体，进而移位到胞核内，识别并与靶基因启动子的特定DNA序列结合，诱导相应基因的表达，发挥信号转导和转录调控作用[24-25]，从而促使Th2细胞的增殖、分化和招募，导致IL-4、IL-5等Th2型细胞因子分泌增加，Th1/Th2平衡向Th2漂移，最终引发湿疹。SOCS-3也是近年发现的一类新型细胞因子信号传导抑制分子，是SOCS蛋白家族的主要成员之一。在生理情况下，细胞内的SOCS-3表达量非常少，几乎检测不到，然而多种细胞因子可通过JAK1/STAT5信号通路诱导SOCS3基因在短时间内迅速转录，其表达产物又反过来特异性地抑制JAK1/STAT5信号通路[26]，从而间接调节Th1/Th2平衡，影响湿疹病情进展及预后。本研究结果显示，与治疗前相比，治疗后两组患者JAK1、STAT5 mRNA表达水平降低，SOCS3 mRNA表达水平升高，并且治疗组JAK1、STAT5 mRNA表达水平低于对照组，SOCS3 mRNA表达水平高于对照组(均P<0.05)。提示壮医脐环穴针刺法可能通过促进SOCS3 mRNA表达来负反馈调节JAK1/STAT5信号传导途径，下调慢性湿疹患者JAK1、STAT5 mRNA表达，从而减少各自蛋白活化数量，调节 Th1/Th2 平衡失调的状态，且较复方甘草酸苷片联合糠酸莫米松乳膏的效果更佳。

壮医认为，慢性湿疹多因好酒贪杯或过食辛辣肥甘、生冷腥发之品，伤及脾胃(谷道)，运化失司，痰湿内生，上渍于肺，肺失宣降(气道)，或中气下陷，气化不利，无以分清泌浊，波及膀胱(水道)，致水湿代谢失常，与热相结，则湿热内蕴，久酿成内毒[27]。兼之广西壮族自治区地处亚热带，气温常年偏高，阳气入于里，此即阳盛也；同时广西降水偏多，多山河广，阴气充于内,此即阴盛也；故广西壮族居民多为阳盛阴盛之体，易生热毒湿毒并蕴结于体内。如又兼外受风、湿、热毒之邪，内毒外邪共同为患，与气血相互搏结，致“谷道、气道、水道”三道功能受损加重，“天”“地”“人”三气不得协调运行、营卫之气虚损，毒邪寻经走络充溢于腠理之间，客于肌肤而发为湿疹病。如病情反复发作、缠绵不愈，日久则见头晕眼花、心烦不寐，舌红少苔等表现，当辨为湿热毒邪日久留滞不去，三道反复受损，长久灼伤龙路(血液系统)内的阴血，致使三道两路瘀滞不畅或功能失常，阴亏血少，血不能濡养肌肤，血虚化燥生风，风气搏于肌肤，则致湿疹病成为痼疾，胶固难愈。壮医病因学认为“毒虚致百病”，湿毒是慢性湿疹发病、加重和血虚形成的关键病理因素，血虚亦是慢性湿疹发生、缠绵和恶化的前提条件。故治疗以补虚祛邪为法，当以补血息风贯彻治疗的始末，以祛邪为务，着重祛湿解毒[28]。壮医脐环穴针刺法具有补血调气、息风通络、解毒祛湿的功效。该法通过针刺主穴壮医脐环穴及配穴壮医肘关穴、膝关穴、外水穴、趾背穴、内龙穴等腧穴，产生的作用经龙路、火路(传感之道)转导，化除体内道路瘀滞，恢复三道两路的畅达及正常功能，使弥漫于体内的湿热病邪分道而消，泄出体外，同时通过激发和增强三道两路系统的自动调节能力，调畅逆乱之气机，补充耗伤之阴血，纠正气血虚实偏差，使之趋于平衡调和；此外，该针刺方法还可增强人体营卫之气，使充斥于腠理之毒邪虚风悉去，并推动周天气血之运行，使得“天、地、人”三气恢复协调平稳运行，则湿疹自除。本研究提示壮医脐环穴针刺法可能通过免疫调节发挥治疗慢性湿疹作用，与中医学的养血润燥、化湿解毒、祛风止痒有异途同归之效。

综上所述，壮医脐环穴针刺法治疗血虚风燥型慢性湿疹效果好，安全性高，其机制可能与其通过调节γ-干扰素、IL-2、IL-4、IL-5水平，影响JAK1、STAT5、SOCS3 mRNA的表达，纠正Th1/Th2免疫失衡有关。但由于本研究纳入的样本量少，观察周期也较短，其远期疗效及具体作用机制仍需进一步探索。