黄瑾瑾，叶莉芬，林 茹

先天性心脏病术后心肺转流（cardiopulmonary bypass，CPB）脱机困难是新生儿和小婴儿静脉－动脉体外膜氧合（veno－arterial extracorporeal membrane oxygenation，V－A ECMO）的主要适应证［1］，尽管ECMO 技术有了很大提高，出血和血栓形成仍然是ECMO 的主要并发症［2－3］，与死亡率和致残率相关［4］。本文报道1 例小婴儿先天性主动脉弓缩窄（aortic coarctation，COA）术后CPB 脱机困难建立V－A ECMO，运行中并发主动脉插管内血栓及肢体血栓栓塞，着重介绍血栓并发症的判断、原因分析及处理，并复习儿童ECMO 抗凝策略和监测相关文献，旨在提高对小儿ECMO 出凝血的认识水平，减少出血和血栓并发症的发生。

1 临床资料与方法

1.1 病例资料 患儿男，87 d，体重4.5 kg，于2019年4 月2 日因COA 合并房间隔缺损（atrial septal defect，ASD）及动脉导管未闭在静吸复合全身麻醉、深低温顺行脑灌注CPB 下行COA 矫治，全身灌注恢复后复温期间行ASD 修补术，选择性脑灌注期间鼻咽温18～20℃，流量30 ml／（kg· min）。主动脉开放心脏自主复跳后上肢血压98／65 mmHg，下肢血压62／45 mmHg，但CPB 撤离过程中血压不能维持，调整血管活性药无效，两次脱离CPB 失败后转为ECMO。CPB 时长236 min，主动脉阻断时间95 min，选择性脑灌注时间45 min。

1.2 ECMO 方法 采用原CPB 插管（右房－升主动脉）和德国MEDOS 800 套包、JOSTRA 离心泵 建立V－A ECMO，起始流量0.36 L／min，调整血管活性药为：多巴胺5 μg／（kg·min），多巴酚丁胺5 μg／（kg·min），肾上腺素0.02 μg／（kg·min），调整呼吸机参数为：氧浓度分数40%，呼吸频率20 次／min，潮气量4 ml／kg，呼气末正压4 cmH2O。ECMO 刚建立时因创面渗血较多暂不抗凝，给予鱼精蛋白中和肝素，补充纤维蛋白原（fibrinogen，Fib）1 g 和血小板5 U，每2 h 监测活化凝血时间（activated clotting time，ACT），待ACT 下降到200 s 以内，胸液引流量减少时开始给予肝素（表1 ）。

ECMO 后52 h 突然出现ECMO 流量为零，经调整泵速、扩容试验及调整静脉插管位置后仍没有流量，钳闭动脉端管路，打开主动脉插管侧孔未见血液流出，证实主动脉插管梗阻。……