(1. 大连医科大学研究生院，辽宁 大连 1160002. 山东省青岛市市立医院，山东 青岛 266071)

恶性肿瘤严重威胁着人类的身体健康，每年死于癌症的人数呈逐年增长趋势。在我国，最常见且死亡率最高的为肺癌，其次在女性中为乳腺癌，男性中为胃癌，其余各大器官系统肿瘤确诊率同样呈逐年递增趋势，且发病年龄在不断提前，但往往确诊时患者已处于晚期状态，无法行手术治疗。20世纪初化疗药物被正式用于抗肿瘤治疗，但因患者无法耐受其严重的不良反应常导致治疗终止。20世纪末出现靶向药物，上皮细胞生长因子受体(epidermal growth factor receptor，EGFR)、间变性淋巴瘤激酶(anaplastic lymphoma kinase，ALK)、人表皮生长因子受体-2(human epidermal growth factor receptor-2，HER2)等为常见的靶点。靶向药物极大地提高了肿瘤患者的生活质量，但并非每位患者都存在对应的靶点突变。随着精准医疗的普及，21世纪出现免疫药物，主要为程序性细胞死亡蛋白-1(programmed cell death protein-1，PD-1)/程序性细胞死亡蛋白-1配体( programmed cell death protein-ligand 1，PD-L1)抑制剂和细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4(cytotoxic T-lymphocyte antigen 4，CTLA-4)抑制剂。免疫检查点抑制剂在多种肿瘤中的临床效益已经得到证实[1-4]，双免疫联合治疗更是临床研究热点。纳武利尤单抗(Nivolumab/Opdivo，O药)是使用广泛的PD-1抑制剂之一，依匹木单抗(ipilimumab-Yervoy，Y药)是CTLA-4抑制剂，其中O药帮助现有的T细胞发现肿瘤，而Y药则帮助激活和增殖T细胞，其激活的T细胞可以变成记忆T细胞，从而有望实现长期的免疫反应。

1 O药和Y药免疫治疗靶点——PD-1/PD-L1和CTLA-4的特性和功能

1.1 PD-1/PD-L1的构成及作用机制 PD-1是B7/CD28家族共刺激受体的成员，是288个氨基酸组成的Ⅰ型跨膜糖蛋白，它由细胞外结构域、疏水性跨区和胞质区构成[5]，与CTLA-4有22%～33%的同源性[6]。PD-L1由IgC样区、IgV样区(参与细胞间信号转导)、跨膜区以及胞质尾区(参与细胞内信号转导)构成[5]。当PD-1和PD-L1结合时，通过调节T细胞增殖、干扰素-g(IFN-g)、肿瘤坏死因子-a和白细胞介素-2(IL-2)的产生等过程，使得T细胞下游信号受阻，抑制转录，导致免疫功能下降，起负性调节作用[7]。因此，PD-1/PD-L1抑制剂可以解除T细胞下游受阻和抑制转录现象，使T细胞活化增强，激活免疫反应，从而起到抗肿瘤作用。

1.2 CTLA-4的构成及作用机制 CTLA-4又名CD152，是一种白细胞分化抗原，为CTLA-4基因编码的一种跨膜蛋白质。它是T细胞上的膜受体，位于人2号染色体的q33-q34带和鼠1号染色体的C带上[8]。它和CD28是CD4+和CD8+T细胞共同表达的同源受体，均为免疫球蛋白超家族成员，两者有共有配体—B7，为B7-1(CD80)和B7-2(CD86)，且对T细胞呈负性调节[9]。越来越多的证据表明CTLA-4在介导调节性T淋巴细胞(Treg细胞)的抑制功能中起着重要作用[10]。CTLA-4抑制剂可能通过介导巨噬细胞的抗体依赖性细胞的吞噬作用(antibody dependent cellular phagocytosis，ADCP) 或自然杀伤细胞的抗体依赖细胞细胞毒性(antibody dependent cell cytotoxicity，ADCC) 来消除肿瘤微环境内的Treg细胞，从而达到抗肿瘤作用[8]。目前的研究证明[9]，CTLA-4抑制T细胞的反应主要是通过两种途径：①与CD28竞争性地结合B7或招募磷酸酶至胞内降低T细胞受体R和CD28细胞；② 降低CD80和CD86在抗原呈递细胞的表达或依靠转胞吞作用将其从抗原呈递细胞移除，进而减弱CD28参与T细胞的激活。由于CTLA-4限制了自身组织的免疫反应，因此该抑制剂可能刺激机体对抗肿瘤，进一步使T细胞大量增殖，攻击肿瘤细胞，起到抗肿瘤作用。

1.3 PD-1及CTLA-4功能的异同 PD-1和CTLA-4免疫检查点是T细胞免疫功能的负调节因子。通过对靶点的抑制可增强免疫系统，从而增加了对多种肿瘤的新的免疫疗法。PD-1和CTLA-4有以下几点相同[10]：①均为B7受体家族成员；②受活化T细胞表达影响；③受CTR信号强度及持续时间影响；④均能减少T细胞增殖、葡萄糖代谢和细胞因子生成。它们的不同之处[10]：①CTLA-4被认为是免疫反应的“领导者”，早期主要在淋巴结调节T细胞增殖，而PD-1在随后的免疫反应中主要在外周组织中抑制T细胞；②CTLA-4配体由专业抗原呈递细胞表达；PD-1配体由抗原呈递细胞和其它免疫细胞表达，可诱导表达于非免疫细胞，包括肿瘤细胞；③PD-1比CTLA-4参与更多的T细胞信号通路；④CTLA-4影响Treg细胞的功能[11]，PD-1在Treg细胞中的作用尚不清楚。

2 “O药+Y药”免疫联合治疗肿瘤临床研究

“O药和Y药”双免疫治疗在多个肿瘤中已展现出傲人的成绩，下面分别叙述两药联合免疫治疗各种肿瘤的临床用药方法及效果。

2.1 肝癌 CheckMate-040[12-13]为肝癌免疫治疗史上里程碑式的研究，其中队列1研究和队列2研究是O药的剂量爬坡与剂量扩展试验，旨在评估O药治疗晚期肝癌的疗效和安全性，共纳入262例患者。结果显示：未接受索拉非尼治疗的一线客观缓解率(objective response rate，ORR)为20%～23%，一线的中位总生存期(median overall survival，mOS)达28.6个月；接受过索拉非尼治疗的二线ORR为16%～19%，二线经治患者mOS分别为15.6个月(扩展组)和15个月(递增组)。2019年美国临床肿瘤学会(ASCO)大会上发布的CheckMate 040研究队列4[2]结果，该队列研究评估了O药和Y药联合给药方案在索拉非尼经治患者中的安全性和有效性。共纳入148例患者，患者随机分为以下3组(A组：O药1 mg/kg+Y药3 mg/kg，每3周1次，连用4个周期序贯使用O药240 mg，每2周1次；B组：O药3 mg/kg+Y药1 mg/kg，每3周1次，连用4个周期序贯使用O药240 mg，每2周1次；C组：O药3 mg/kg(每2周1次)+Y药1 mg/kg(每6周1次)，最终A组的疗效最佳。总体来看，3组最长的中位总生存期(OS)达22.8个月，总体的ORR达31%，安全性可控。本研究首次证实了O药联合Y药在晚期肝癌中疗效显著。2020年1月美国临床肿瘤学会胃肠道肿瘤研讨会(ASCO-GI)[14]首次公布“纳武利尤单抗+卡博替尼+依匹木单抗”用于晚期肝细胞癌的疗效和安全性，结果显示三药联合在晚期肝细胞癌患者中显示出临床意义，但治疗相关不良反应发生率更高。

2.2 非小细胞肺癌 CheckMate 227是一项探究“O药+Y药”一线治疗晚期非小细胞肺癌的Ⅲ期临床研究。Hellmann MD等[15]的研究得出，与化疗相比，O药联合低剂量Y药一线双免疫治疗方案，均可让无论是否有PD-L1表达的肿瘤患者获益，安全性在Y药低剂量情况下可控。该试验为一线双免疫治疗晚期肺癌开启新篇章，首次证实PD-1单抗联合CTLA-4单抗在晚期肺癌治疗中的重要价值。2020年ASCO公布CheckMate 227的3年随访结果[16]：与化疗相比，O药联合Y药为一线转移性非小细胞肺癌患者(无论患者PD-L1表达水平的高低)带来长期生存获益，3年生存率达到33%，化疗组为22%；持续缓解时间(duration of response，DOR)是化疗的3倍以上，3年无进展生存期(progress free survival，PFS)的患者占18%，而化疗组仅占4%，安全性良好。另外，2020年ASCO也公布了CheckMate-9LA研究结果数据[1]，该研究为“O药(360mg，每3周1次)与Y药(1 mg/kg，每6周1次)+两个周期化疗”。全球数据来看[1]，联合组的中位OS显著优于化疗组[15.6个月 vs 10.9个月，风险比(HR) 0.66]，双免降低死亡风险34%；亚洲数据更为乐观，联合组和化疗组的中位OS为未达到对比13.3个月，HR 0.33，双免降低死亡风险67%，双免组半年OS率为100%，1年OS率为93%，无论患者PD-L1表达水平的高低，联合用药均可改善患者总生存率。此外，联合用药加化疗可使患者在免疫药物还未激发免疫反应时控制肿瘤。

2.3 胆管癌 CA209-538[17]是一项前瞻性、多中心、Ⅱ期非随机临床试验，纳入了晚期罕见癌症患者，包括罕见上消化道肿瘤、罕见妇科肿瘤和神经内分泌肿瘤。在胆管癌亚组分析中，共纳入39例患者(接受O药3 mg/kg+Y药1 mg/kg每3周4次，随后予3 mg/kg O药治疗，每2周1次，持续至96周，直到疾病进展或出现不可耐受的毒性反应)，结果显示：ORR为23%(n=9)；疾病控制率(disease control rate，DCR)为44%(n=17)；中位DOR未达到；中位PFS为2.9个月(95%CI：2.2～4.6个月)；OS为5.7个月(95%CI：2.7～11.9个月)，15%患者出现3级及以上不良反应。该实验说明这两种药联合治疗晚期胆道癌患者有临床疗效，值得进一步进行Ⅲ期临床研究。

2.4 黑色素瘤 CheckMate 067[18]是一项评估“O药+Y药”在初治BRAF野生型或BRAF突变型晚期黑色素瘤中疗效及安全性的Ⅲ期临床试验。该研究在21个国家入组了1296例患者，其中945例患者于2013年7月3日—2014年3月31日入组并参与随机研究：314例分配至O药与Y药联合组、316例分配至O药单药组、315例分配至Y药单药组。截至2018年5月10日，该研究最短4年期的随访显示：3个组的中位随访时间分别为46.9个月、36.0个月和18.6个月；中位PFS分别为11.5个月、6.9个月和2.9个月；总体4年OS率分别为53%、46%和30%。该研究亚组分析提示：在BRAF突变的肿瘤中，3个组4年OS率分别为62%、50%和33%；而BRAF野生型患者中，3个组的4年OS率分别为49%、45%和28%。根据患者的PD-L1表达状态进行分析，在PD-L1<5%的患者中，3个组的4年OS率分别为52%、45%、28%；在PD-L1>5%的患者中，3个组的4年OS率分别为61%、54%和36%。从患者的PD-L1表达水平及BRAF突变状态方面比较来看，联合组的OS和PFS均显著优于Y药单药组，成为一线治疗黑色素瘤的优选方案。

2.5 中高危肾癌 Checkmate 214[19]是一项评估O药联合Y药方案对比舒尼替尼用于初治晚期或转移性肾细胞癌的Ⅲ期研究(联合组：O药3 mg/kg+Y药1 mg/kg， 每3周1次，连用4周期后，序贯予3 mg/kg O药治疗，每2周1次；对照组：舒尼替尼50 mg，每天1次，连续用药4周，休息2周，再继续下一周期)。2020年美国临床肿瘤学会泌尿生殖系统肿瘤研讨会公布[19]：目前已经随访42个月，联合组使得中高危患者的总生存延长到47个月，死亡风险下降34%；PFS达12个月，进展或死亡风险降低24%；总体人群的OS尚未达到，舒尼替尼组为38.4个月；超过1/10患者在联合组中得到完全缓解，安全性良好。

2.6 MSI-H/dMMR型结直肠癌患者 CheckMate 142[3]研究是评估O药联合Y药方案在复发性/转移性结直肠癌患者中的Ⅱ期临床研究。纳入确认为DNA错配修复缺陷 (mismatch repair deficient，dMMR)和/或高频率微卫星不稳定型(microsatellite instability-high，MSI-H)且既往需接受过系统性的氟尿嘧啶+奥沙利铂或伊立替康治疗的结直肠癌患者，共119例，入组患者接受O药3 mg/kg +Y药1 mg/kg治疗，每3周1次，4个周期治疗后序贯予O药3 mg/kg，每2周1次治疗直至疾病进展或不耐受毒性。结果显示：ORR为55%，9个月和12个月的PFS率分别为76%(95%CI：67.0%～82.7%)和71%(95%CI：61.4%～78.7%)，且患者的疗效与PD-L1表达、BRAF/KRAS突变状态、是否有林奇综合征(Lynch syndrome，LS)无关，安全性良好。CheckMate 142的研究中[20]：中位随访21个月的数据显示，ORR为34%，DCR 62%，12个月的PFS率为44%，12个月的OS率为72%；2019年ASCO公布了该研究的相关数据[21]：中位随访25.4个月的结果显示，ORR为58%，DCR高达81%，12个月的PFS率为71%，12个月的OS率为85%。2020年ACSO再次更新CheckMate 142[22]数据：ORR为69%，完全缓解率(complete remission，CR)为13%。目前，中位DOR、中位PFS和中位OS均尚未达到，其中24个月的PFS率和OS率分别为74%和79%。目前该方案正冲击一线治疗。

2.7 胃/食管癌 CheckMate-032[4]是一项评估O药联合Y药方案在局部晚期或转移性胃、胃食管交界部和食管腺癌中的Ⅰ～Ⅱ期研究。入组要求既往至少接受过一线化疗后出现疾病进展的患者。在食管癌亚组中，共纳入160例患者，59例患者接受O药3 mg/kg，49例患者接受O药1 mg/kg+Y药3 mg/kg，52例患者接受O药3 mg/kg+Y药1 mg/kg；三组的ORR分别为：12%、24%和8%；中位无进展生存期(PFS)分别为1.4个月、1.4个月和1.6个月；中位OS分别为6.2个月、6.9个月和4.8个月；相关不良事件发生率分别为69%、84%和75%。

上述结果提示两者联合可作为晚期食管癌的潜在治疗策略。CheckMate 649研究亚组中也评估了O药联合Y药对比化疗用于胃癌、胃食管连接部癌或食管腺癌患者的治疗效果，该研究方案为：A组O药联合化疗，予患者O药360 mg联合卡培他滨和奥沙利铂(CapeOX方案)治疗，每3周1次；或O药240 mg联合5-氟尿嘧啶、亚叶酸和奥沙利铂(FOLFOX方案)治疗，每2周1次。B组予O药1 mg/kg+Y药3 mg/kg治疗，每3周1次；连续4个周期后，序贯O药240 mg，每2周1次。C组为化疗组，患者分别接受FOLFOX方案治疗 (每2周1次)或CapeOX方案治疗(每3周1次)。所有患者持续治疗满两年，或直至疾病进展、不可耐受毒性。目前研究的结果尚未公布。

2.8 胸膜间皮瘤 CheckMate-743是一项头对头比较“O药+Y药和传统化疗(培美曲塞联合顺铂/卡铂)”在初治晚期恶性胸膜间皮瘤疗效及安全性的Ⅲ期临床研究。研究共纳入605例受试者，随机按1︰1比例分配至试验组和对照组。对照组予O药3 mg/kg剂量，每2周1次，Y药1 mg/kg剂量，每6周1次，最长治疗时间24个月，或至出现疾病进展或不可耐受毒性；对照组以21 d为1周期接受顺铂(75 mg/m2)或卡铂(AUC 5)联合培美曲塞(500 mg/m2)治疗，持续六个周期，直至出现疾病进展或不可耐受毒性。研究结果：两组1年OS的患者占比分别为68% 和58%；2年OS率差异更加明显，分别为41%和27%；两组的中位OS分别为18.1个月和14.1个月，死亡风险降低26%，另外无论何种组织学类型胸膜间皮瘤患者均获益，一旦起效，长期获益。不良反应可控，两组的治疗相关不良事件发生率分别为80%和82%；双免疫组 3～4级不良事件发生率低于化疗组，分别为30.3%及32.0%[23]。本研究首次证明双免疫治疗能够在一线为所有类型的不可手术胸膜间皮瘤患者带来显著且持久的生存获益。

2.9 尿路上皮癌 CheckMate 650[24]是一项双免疫疗法治疗转移性去势抵抗性前列腺癌(metastatic castration resistant prostate cancer，mCRPC)患者的大型临床试验。其中O药剂量为1 mg/kg，Y药剂量为3 mg/kg。研究中将患者分为两个队列，队列1中将以上联合疗法用于45例化疗前患者，队列2中将以上联合疗法用于45例化疗后患者。两组中位随访时间分别为11.9个月和13.5个月，ORR分别为25%和10%，中位OS为19.0个月和15.2个月，联合组3～4级治疗相关不良事件的发生率为42%～53%。其中4例为治疗相关死亡，显示出双免在mCRPC患者中的疗效，但也显示出安全性较差，需扩大试验评估其它剂量。Apolo AB等[25]进行“卡博替尼+纳武利尤单抗”或“卡博替尼+纳武利尤单抗+依匹木单抗”联合方案治疗晚期或转移性尿路上皮癌或其它泌尿生殖系统恶性肿瘤的Ⅰ期研究，入组的患者均为非一线治疗患者，Ⅰ期剂量递增研究分为两部分、7个剂量水平，第1部分有4个递增剂量水平，第1部分入组完成后，开始第2部分研究，有3个剂量递增水平，所有患者的中位随访期是44.6个月，中位治疗持续时间是4.8个月[四分位数间距(IQR)，2.1～16.3个月]，最佳反应时间是1.9个月(IQR，1.7～2.8个月)，全部患者ORR为 30.6%(95%CI：20.0%～47.5%)，转移性尿路上皮癌患者的ORR为38.5%(95%CI：13.9%～68.4%)；3/4级不良反应在两组中的发生率分别为75%和87%，该研究表明3药联合在尿路上皮癌中有疗效，应开展更多的Ⅱ期或Ⅲ期临床试验。

3 免疫相关不良反应

免疫相关不良反应(immune-related adverse events，irAEs)不同于传统化疗及靶向治疗，它可累及全身，同样的免疫抑制剂在不同的癌种中存在毒性差异，作用机制不同的免疫抑制剂导致的不良反应侧重点也不同，例如CTLA-4抑制剂多发生肠炎、垂体炎等。而PD-1/PD-L1抑制剂多发生肺炎，甲功减退等致死性的不良事件多发生于肺毒性，其次是肝毒性和心脏毒性[26]。目前认为irAEs主要跟以下几点相关[27]：①强化体液免疫后，使得部分自身抗体表达增高，例如甲状腺球蛋白抗体，这诱发甲状腺炎的发生；②部分炎性因子分泌；③免疫抑制剂使用后使T细胞活化，进而攻击自身正常组织，激发自身免疫反应。大部分免疫相关不良反应是可逆的，并且造成的损伤程度多数低于3级，约为90%[28]。至于irAEs与疗效是否相关，至今没有定论。总体而言，PD-1/PD-L1抑制剂的免疫相关不良反应小于CTLA-4抑制剂。在两种免疫抑制剂联用时，无疑增加治疗的毒性，在安全性管理方面应更加注意，判断是否需要减量或停药。

从目前临床研究以及真实临床应用数据来看，O药的皮肤毒性多见，表现为皮疹、瘙痒、白癜风、银屑病等[29]，但多数为自限性，使用糖皮质激素或抗皮疹的药膏后可缓解；胃肠道反应也比较常见，PD-1 药物的胃肠道不良反应通常较轻[30]，常规行血生化检查，也可行内镜检查可检出药物相关不良反应，使用CTLA-4时需预防诱发结肠炎；4%～5%的患者发生PD-1相关性肺炎，常累及细胞间质和肺泡，表现为咳嗽、喘憋等症状，发生时间多较其它免疫相关不良反应晚[31]，对于确诊者，立即使用糖皮质激素，多数可以缓解；内分泌改变也较常见，其中甲状腺和垂体最易受累及[31]，最多见为甲状腺功能减退，其次为亢进和炎症，多数无临床表现，需定期检测甲功；对于垂体炎，O药发生概率为0.5%[32]，Y药发生概率高于O药，可表现为突发性头痛等，垂体形态可发生改变，因此对内分泌方面的指标应及时监测；神经系统的临床表现多数为非特异性的，如头晕、头痛，特异性的可以是吉兰巴雷综合征等[33]，处理多用糖皮质激素，无特异性治疗手段；心脏毒性很罕见，但表现多样且毒性较强，其中心肌炎的发生概率<1%，但病死率接近50%[34]，故应及时检测心肌标志物等指标并做心内膜下心肌活检，确诊后使用高剂量糖皮质激素；肝脏毒性发病率为5%～10%，3级以上肝炎占比不足2%；两药联用时发生概率增加[35]，主要表现为黄疸等肝损伤表现，需及时检测转氨酶等肝功功能指标，轻度者多采用对症保肝治疗等处理。

4 结语

近年来，逐渐提倡“去化疗”治疗癌症，无论是新辅助治疗、辅助治疗或者晚期患者姑息治疗，都极大地提高了患者的生活质量。医疗工作者正不断尝试新的联合方案治疗各种癌症，例如免疫联合免疫、靶向联合免疫、靶向联合抗血管生成药物等，全球更多的临床试验也在广泛地开展，争取使肿瘤逐渐实现“慢性病管理”状态。目前的多学科团队协作(multiple disciplinary team，MDT) 给患者带来最大的生存获益，同时也将面临更多的挑战，例如如何联合治疗才能发挥最大效益，肿瘤微环境对药物的影响，人体及肿瘤的异质性，药物不良反应的处理等。伴随这些问题的解决，可逐步探索每个癌种最佳的治疗方案，使更多患者能从中获益。