(郑州大学第三附属医院神经外科，河南 郑州 450000)

脑积水是因脑脊液产生和吸收平衡障碍引发脑室系统扩张，脑室系统内聚集大量脑脊液，导致颅内压持续性增高[1]。该疾病在婴幼儿中具有较高发病率，目前治疗该疾病的原则以采取外科手术促进脑脊液流动，防止疾病进一步发展为主。脑室-腹腔分流术(ventriculoperitoneal shunt，VPS)与神经内镜下第三脑室底造瘘术(endoscopic third ventriculostomy，ETV)是目前临床上主要采取的手术方式[2]，其中ETV在神经内镜下打开第三脑室与基底池交通，使脑脊液沿新循环通路正常流动，VPS则可直接将脑脊液引流至腹腔，解除脑脊液蓄积。但由于婴幼儿脑发育不完善，上述两种手术哪种更优仍是目前尚需进一步研究的问题，为此，本研究将探讨VPS与ETV对脑积水术后婴幼儿脑室及脑认知功能的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经患儿家属同意且医院伦理委员会批准选取2016年5月—2019年5月收治的93例脑积水婴幼儿按照手术方式分组，对照组(n=46)和观察组(n=47)。对照组男20例，女26例；年龄3～46个月，平均年龄(34.26±5.21)个月；Vassilouthis分级[3]：重度10例，中度28例，轻度8例。观察组男23例，女24例；年龄5～50个月，平均年龄(35.01±5.21)个月；Vassilouthis分级：重度9例，中度29例，轻度9例。上述资料两组患儿对比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：①符合《小儿外科学》中[4]关于脑积水诊断标准；②均为初次接受手术治疗；③年龄6岁以下。排除标准：①因脑出血、颅内感染引起的脑积水；②常压脑积水；③先天性脑发育不良；④合并遗传性疾病；⑤脱落病例。

1.2 方法 对照组予以ETV术：全身麻醉后将患儿摆放至仰卧位，头部抬高10～15°，分别在右冠状缝前、中线旁行马蹄形切口2 cm大小，翻开皮瓣将骨膜切开后掀开，铣刀经颅骨钻孔处形成直径约3 cm×3 cm的小骨瓣(前囟未闭婴儿除外)，同时将硬脑膜切开，将视角镜(德国蛇牌)经鞘内进入侧脑室，确定室间孔位置后进入第三脑室，在双侧乳头体中最薄处且无血管区域进行造瘘处理，扩大7 mm，观察脚间池内有无出血，且保证和第三脑室相通。术中全程以37℃生理盐水冲洗，保持脑室内充满液体，严密缝合硬脑膜，骨瓣复位固定，依次缝合切口并采用无菌辅料包扎，结束手术。观察组予以VPS术：根据术前影像学资料选择穿刺部位及深度，全麻后取半侧卧位，右肩垫高且头偏左侧，在发迹内中线旁行3 cm小切口，充分显露颅骨，经颅骨钻孔后电凝脑膜行“+”形切开，将脑室端分流管沿矢状面平行，对准外耳道假想连线方向缓慢进管，脑室端导管头部需位于室间孔前1～2 cm并固定与皮层下，分流泵置于穿刺切口的外下方。在右上腹经腹直肌行3 cm切口，将皮肤、浅筋膜、腹直肌前鞘依次显露后至腹膜，然后切开腹膜，将分流管腹腔端置入后，依次关腹关颅，结束手术。两组患儿术后均随访观察6个月。

1.3 观察指标 ①脑认知功能：术前、术后2个月末和6个月末行Gesell发育诊断量表测定脑认知功能[5]，85分以上为正常，<85分为异常，且分数越低则脑认知功能越差。②脑室大小：术前、术后2个月末和6个月末采用头颅CT/MRI测定双侧脑室额角和第三脑室宽度，采用数字脑电图在患儿睡眠或清晰状态下测定脑电图，判定脑电图异常情况所占比例[6]，采用SPECT检查横断、冠状和矢状图像，判定SPECT图像异常情况所占比例[7]。③术后并发症发生情况：记录颅内感染、远端梗阻、过度分流、造瘘口阻塞。

2 结果

2.1 两组脑认知功能评分对比 观察组术后2个月末、6个月末脑认知功能评分较对照组高(P<0.05)，见表1。

表1 两组患儿脑认知功能评分对比 单位：分

2.2 两组脑室大小对比 观察组术后2个月末、6个月末脑电图异常和SPECT异常比例较对照组低，脑室额角和第三脑室宽度较对照组小(P<0.05)，见表2。

表2 两组患儿脑室功能对比

表2(续) 两组患儿脑室功能对比

2.3 术后并发症发生情况对比 观察组术后出现颅内感染、远端梗阻各2例，3例过度分流，发生率为14.89%，对照组术后出现颅内感染、远端梗阻和过度分流各2例，3例造瘘口阻塞，发生率为19.57%(χ2=0.356，P=0.551)。

3 讨论

婴幼儿脑积水主要由于脑室系统或蛛网膜脑脊液大量积聚，致脑室或蛛网膜下隙扩大，引发颅内压增高，脑组织萎缩、脑沟变浅等病理生理改变，若不及时予以治疗，将影响患儿大脑功能发育[8-10]。因神经内镜技术的发展，ETV成为临床应用较广的手术方式，且能有效避开循环障碍部位，将脑室和蛛网膜打通，疏通脑脊液循环，以促使脑脊液沿新循环通路正常流动。但因患儿蛛网膜下腔发育未完善，脑脊液容量相对较低且吸收能力较差，造瘘口易于闭合，且尚未闭合的颅缝无法提供足够的颅内压将脑脊液排到基底池，进而影响脑脊液正常循环的建立，导致术后脑认知功能恢复缓慢[11-13]。为此探求合理的手术治疗方式成为当前研究重点。

VPS是以构建脑脊液循环通路为原理，解除脑脊液蓄积现象的手术方式。将带有单项阀门的分流装置置入体内，将聚集的脑脊液从脑室直接向腹腔内引流，排出脑组织碎片，降低压力梯度，减轻脑室周围间质水肿程度。同时穿刺点采用额角，脑室端分流管沿矢状面走行，避免对正常脑脊液循环通路造成影响，避免对脑室形态、循环造成损伤，降低对脑认知功能的损害。

Gesell发育诊断量表是目前较为全面的婴幼儿发育检查量表，能客观反映正常小儿神经运动和精神心理发育规律，同时可作为诊断神经功能损伤和智力障碍情况。本研究中，观察组术后2个月末、6个月末脑认知功能评分较对照组高，说明与ETV相比，VPS对脑积水婴幼儿术后脑认知功能改善效果更为明显。患儿年龄相对较小且蛛网膜颗粒发育尚未成熟，脑脊液吸收不良，予以ETV将脑室和蛛网膜打通后，可能会因为蛛网膜下腔粘连致脑脊液吸收障碍而影响术后脑认知功能水平。而VPS采用微创方式进行，将脑脊液从一个解剖腔隙转移到另一个腔隙的观念，直接针对脑脊液聚集部位进行分流，能有效降低颅内压力，缩小扩张的脑室，为脑组织恢复提供一个相对稳定且平衡的环境，进而改善术后脑认知功能。

随着各种脑部检查手段的进步，临床除依靠量表对脑认知功能进行测量外同时也结合客观检查手段从不同角度反映脑功能状态[14]。脑积水患儿其头颅MRI、CT等影像学检查会呈现出脑室形态大小变化，同时脑电图能检测大脑皮层神经细胞电生理情况，以客观反映脑细胞损伤程度及残留功能[15]；SPECT显像脑血流灌注及神经所消耗的葡萄糖代谢情况，深入了解局部血流灌注和代谢，以及脑神经元活动状态，以辅助判断脑功能[16]。上述辅助检查均在不同方面显示脑室变化。本研究中，观察组术后2个月末、6个月末脑电图异常和SPECT异常比例较对照组低，脑室额角和第三脑室宽度较对照组小，说明与ETV相比，VPS对脑积水婴幼儿脑室状态改善显著。ETV虽然可以改变脉搏压力梯度，改善脑组织顺应性，进而改善脑室状态，但由于患儿脑脊液容量相对较低且吸收能力较差易导致造瘘口再次梗阻而影响脑室状态。而VPS以构建脑脊液循环通路为原则，将蛛网膜下腔聚集的脑脊液直接经带有单项阀门的分流装置持续引流至腹腔内，从而直接解除脑脊液蓄积，有效排出脑组织碎片，降低压力梯度，避免持续升高的颅内压对脑组织造成损伤，以改善脑室状态。另外，术中将额角作为穿刺点(分流管头端)，脑室端分流管沿矢状面走行，更符合生理性脑脊液循环，可有效避免重建的脑脊液循环通路对脑脊液正常循环通路产生较大影响，进而改善脑室状态。另外，本研究中，两组患儿术后并发症发生率对比差异无统计学意义，说明对脑积水婴幼儿实施VPS治疗不会增加并发症发生，与张云强等[17]研究相符，支持本研究。

综上所述，VPS可通过改善脑积水婴幼儿术后脑室状态，降低对脑认知功能损伤且术后并发症少。