张 颖， 宋仁凤， 崔建春， 俞学伟， 李 立

1.中国医科大学人民医院(辽宁省人民医院)甲状腺乳腺外科，辽宁 沈阳 110015；2.青海省湟中县人民医院 普外科，青海 西宁 811600

甲状腺手术是普外科最常见的手术之一，与传统手术相比，甲状腺小切口手术具有微创、美观的效果，得到患者和临床医师的广泛关注。甲状腺手术切口3.0 cm，被公认为小切口手术[1]。通常采用皮钩持续强力牵拉，才能够直视下处理上极，但会加重皮缘组织的损伤，进而影响切口愈合效果。中国医科大学人民医院自2017年以来，将切口牵开固定器应用于3.0 cm小切口甲状腺手术中，疗效满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将我院自2014年1月至2016年12月收治的360例常规行3.0 cm小切口甲状腺手术患者纳入A组，将我院自2017年1月至2019年12月收治的420例应用切口牵开固定器行3.0 cm小切口甲状腺手术患者纳入B组。纳入标准：甲状腺肿物直径≤4 cm；颈部超声及颈部增强CT提示颈部淋巴结无异常；无既往颈部手术史。A组：男性74例，女性286例；年龄 40～70岁，平均年龄(53.41±12.49)岁；术后病理：良性170例，恶性190例。B组：男性86例，女性334例；年龄38～72岁，平均年龄(54.22±15.58)岁；术后病理：良性180例，恶性240例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法 切口牵开固定器(图1a)，青岛华仁—卓医卫(注册证号：鲁械注准20172660824)，HRB型，由外卡环、内卡环和弹性通道3部分构成，由聚氨酯TPU粒料、TPU膜和硅橡胶制成。通过内卡环的弹性变形出入甲状腺手术切口，连接内外卡环的弹性通道对切口进行牵开、保护。手术时根据切口大小，选择不同的规格。具体规格分为1 005与1 210，规格中前后2个数字代表外卡环和内卡环直径，单位为“cm”，手术切口的长度一般略小于内卡环直径。患者取颈部伸展位，颈肩部加小枕。取胸骨上窝上一横指处水平弧形切口，长约3.0 cm，贴透明敷料保护切口，切开皮肤、皮下，置入切口自动牵开器，上下牵开皮瓣。电刀于颈白线打小孔，逐层插入弯血管钳至气管前并顿性分离出间隙，置入弓状拉钩(图1b)，左右方向牵开颈前肌并向双侧外上方悬提，重置切口自动牵开器于颈前肌后方，完成手术的切开和显露[2]。应用超声刀进行甲状腺的切除以及淋巴结清扫。术区常规留置8F侧孔引流管，由切口水平侧方引出，接负压引流球。手术切口皮缘有电刀或超声刀灼伤者，给予修剪再缝合。A组患者在切口自动牵开器和两枚拉钩辅助下完成手术(图1c)。B组患者完成手术的切开和显露后，将切口牵开固定器内卡环夹扁，推入切口内，置于颈前肌后方[3]，去除切口自动牵开器，在1枚皮钩的辅助下，完成手术(图1d)。

图1 手术过程(a.甲状腺切口牵开固定器；b.弓状拉钩和3.0 cm切口自动牵开器；c.切口自动牵开器和2枚拉钩辅助下显露术野；d.将甲状腺切口牵开固定器置于颈前肌后方，术野被自动牵开，切口皮缘同时被完全保护，完成手术)

1.3 观察指标 记录并比较两组患者手术操作相关指标、临床指标及并发症发生情况。

2 结果

2.1 两组患者手术操作相关指标比较 单纯置入切口牵开固定器操作，1～2次成功完成，平均1.3次；操作时间10～30 s,平均15 s。因缝针不慎刺破切口牵开固定器通道部而破损8例(1.9%)，更换并适当扩大切口；因切口牵开固定器与切口间隙明显而出现脱落6例(1.4%)，对切口一侧适当缝合以缩小切口。术后并发淋巴漏，采用颈托外固定+棉球内填塞加压包扎+充分负压引流的方法治疗[4]。

2.2 两组患者相关临床指标比较 A组患者的术后引流量、引流管拔除时间分别为(50.21±16.30)ml、(3.00±0.45)d，B组患者分别为(48.98±15.48)ml、(3.01±0.25)d，差异均无统计学意义(P>0.05)。B组患者手术时间(50.13±15.20)min、术中出血量(8.15±1.22)ml、手术医师2人、拉钩数量1个，均少于A组的(70.42±18.41)min、(15.34±1.86)ml、3人、2个，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组患者并发症发生情况比较 A组：声音嘶哑18例，饮水呛咳4例，甲状旁腺功能减低26例，淋巴漏2例，皮缘修剪15例。B组：声音嘶哑20例，饮水呛咳6例，甲状旁腺功能减低45例，淋巴漏2例，皮缘修剪5例。A组患者皮缘修剪的发生率为4.2%(15/360)，高于B组的1.2%(5/420)，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者其他并发症的发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

切口牵开固定器分为变高与定高两种，前者多用于深部手术，后者多用于浅部手术。应用切口牵开固定器，能够扩展切口术野，保护切口免受损伤,避免切口感染以及肿瘤种植[5-7]。切口牵开固定器已经被广泛用于腹腔手术[8]、胸腔手术以及腰腹部浅表手术[9]，但应用于甲状腺手术的报道较少[10]。切口≤3.0 cm小切口甲状腺手术，具有微创、切口美观的优点[11]。虽然在腔镜辅助下，可以将切口缩小至1.5～3.0 cm[12]，但不适合在基层常规广泛开展。常规直视下的小切口甲状腺手术，处理甲状腺上极时，难度较大，易导致切口皮缘组织损伤，进而影响切口愈合效果[13]。

本研究结果显示，两组患者的术后引流量、引流管拔除时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；B组患者手术时间、术中出血量、手术医师、拉钩数量均少于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。以上结果表明，3.0 cm小切口甲状腺手术中应用切口牵开固定器是安全可行的。切口牵开固定器一般由硅橡胶制成，能够与切口紧密贴合，对切口皮缘起到压迫止血的作用。由于切口牵开固定器的通道部厚度仅为0.8～1.0 mm，所以应用切口牵开固定器后，切口不仅不会缩小，而且还能够获得持续稳定的手术视野，同时能够较好地保护切口皮缘，不需要反复调整拉钩及修剪热损伤的皮缘。由于手术视野的持续稳定，减少了皮钩使用数量、降低了皮钩牵拉强度，应用切口牵开固定器患者的手术医师、拉钩数量均少于常规行3.0 cm小切口甲状腺手术患者，进而降低单次手术人员成本[10]。应用切口牵开固定器，对切口皮缘及周围颈前肌肉组织进行了有效的隔离和保护，从而避免了甲状腺癌细胞在切口及周围组织上的种植。在临床应用过程中，切口牵开固定器的规格与切口的大小需要相匹配，这样切口牵开固定器才能够充分发挥牵开切口、保护皮缘的作用[14-15]。两组患者的术后引流量、引流管拔除时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。这表明，两种方法均安全有效，对患者术后引流量与引流管拔除时间的影响较小。

综上所述，在3.0 cm小切口甲状腺手术中，应用切口牵开固定器，能够持续显露甲状腺手术的局部视野，缩短手术时间，减少术中出血量，减轻拉钩、电刀超声刀对切口皮缘组织的损伤和灼伤，提高切口愈合质量，节省医师资源，具有一定临床应用价值。