蒋云雯 胡皎 高慧秋 傅育红

无锡市第九人民医院，无锡市骨科医院（江苏无锡214062）

谵妄［1］是一种目前病因不明，以注意力不集中、感知功能异常为主的急性发作的意识混乱。虽可逆，但其长期存在后的后遗症认知缺陷会持续数月，演变成慢性疾病，特别是老年人术后［2］。据报道，老年股骨颈骨折术后发生谵妄率达44%，病死率较无发生术后谵妄增加约3 倍［3］。学者们普遍认为谵妄发生的预防意义远大于治疗意义［4-5］。有研究［6］显示围术期快速康复（enhanced recovery after surger，ERAS）护理模式可以帮助髋部骨折患者减少术后并发症及住院时间，因此我院在老年股骨颈骨折病人术后引入ERAS 护理模式，经证实取得了满意的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取2017年7月至2019年6月在我院骨科进行人工髋关节置换且符合条件的176 例老年股骨颈骨折患者为研究对象。纳入标准：（1）年龄≥65 周岁；（2）诊断明确的单侧股骨颈骨折；（3）骨折分型为Garden Ⅲ或Garden Ⅳ型［7］；（4）手术方式为人工髋关节置换术；（5）无明显精神疾病；（6）同意参与本研究。排除标准：（1）认知障碍患者；（2）既往患有脑梗、脑出血、脑外伤及精神疾病；（3）心肾功能异常；（4）血糖控制异常；（5）不能配合完成随访或随访资料不完整。本研究通过本院医院伦理委员会同意。

1.2 研究方法将符合条件的176 例患者按入院先后顺序，2017年7月至2018年6月为传统护理组共82 例，2018年7月至2019年6月94 例患者为快速康复组，其中传统护理组1 例患者术后4 d 发现疑似静脉血栓，转外院治疗，退出研究。最终传统护理组81 例，快速康复组94 例完成研究。两组患者手术均由同一位主刀医生完成，均采用髋关节后侧入路方式。两组一般资料比较差异无统计学意义，见表1。

由项目负责护士作为本次研究的导航护士，主持工作坊培训会。护理措施中围手术期具体差异护理措施见表2，其余护理措施同骨科围手术期护理常规。术前常规：（1）观察生命体征；（2）配合医生做好牵引护理；（3）帮助患者安置合适的体位；（4）术前1 d沐浴，必要时备皮；（5）术日晨协助患者更换手术衣；（6）备好麻醉床及术后所需物品。术后常规：（1）根据麻醉方式选择相应的麻醉护理常规；（2）与麻醉师交接患者，了解术中情况及注意事项；（3）观察生命体征变化；（4）安置患者合适体位；（5）伤口及引流管护理；（6）留置导尿者，做好尿管护理；（7）进行功能锻炼和首次下床的知识宣教。

表2 两组患者护理措施比较Tab.2 The comparison of nursing measures between two groups

1.3 观察指标统计两组患者不同时间段谵妄的发生情况、睡眠质量、首次下床时间、住院时间及不同时间段随访的生活质量比较。

1.3.1 谵妄的评定谵妄的诊断采用意识模糊评估法（Confusion Assessment Method，CAM）。CAM量表是目前医务人员使用最广泛的谵妄量表，具有高敏感性和特异性［9-10］。

1.3.2 睡眠质量睡眠质量的判断采用匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI），总分21 分，分值越高，表示患者睡眠越差［11］。

1.3.3 生活质量比较患者术后随访1年以上，采用Harris 评分、SF-36 量表评估患者术后1，3，6，12 个月等不同时间点的生活质量。Harris 评分：满分100 分，90 分以上为优良，80～89 分为较好，70～79 分为尚可，70 分以下为差［12］。F-36 量表：采用该量表中文版，共8 个维度，8 项维度得分和综合越高，代表生活质量越好［13］。

1.4 统计学方法本次研究数据统计采用SPSS 17.0（IBM，美国），计数资料以例（%）表示，采用χ2检验；计量资料以（）表示，采用独立样本t检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后谵妄发生率比较两组患者术后除24 h 外，其余谵妄发生例数比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 患者术后谵妄发生例数表Tab.3 The comparison of the number of patients with postoperative delirium 例

2.2 两组患者住院时间和术后首次下床时间情况比较两组患者术后首次下床时间、住院时间比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者住院时间与术后首次下床时间资料表Tab.4 The comparison of the hospital stay and first walking time after operation between the two groups x±s，d

2.3 两组患者术后睡眠质量比较两组患者术后24、48、72 h 的睡眠质量比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者术后睡眠质量比较Tab.5 The comparison of postoperative sleep quality between the two groups ±s，分

表5 两组患者术后睡眠质量比较Tab.5 The comparison of postoperative sleep quality between the two groups ±s，分

组别 术后24 h术后48 h术后72 h传统护理组14.7±3.912.9±5.111.4±2.2快速康复组t 值P 值13.1±2.6 3.2313＜0.001 10.3±4.1 3.7367＜0.001 7.8±2.0 11.5572＜0.001

2.4 两组患者术后生活质量比较快速康复组复查随访的Harris 评分和SF-36 量表评分均高于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表6。

表6 两组患者术后生活质量比较Tab.6 The comparison of the postoperative quality of life between the two groups ±s，分

表6 两组患者术后生活质量比较Tab.6 The comparison of the postoperative quality of life between the two groups ±s，分

术后3 术后6 术后12指标 传统护理组 快速康复组t 值P 值Harris 评分术后1 个月术后3 个月术后6 个月术后12 个月SF-36 评分术后1 个月个月个月 个月63.7±10.2 67.1±6.4 69.8±2.2 73.2±2.6 65.4±8.6 68.7±9.1 72.1±5.4 76.2±2.9 65.2±5.9 69.4±4.6 73.8±4.5 78.7±8.1 68.9±5.9 71.5±6.8 75.3±10.2 81.4±12.3-1.2104-2.7554-7.2831-5.8547-3.1737-2.3241-2.5335-3.7156＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

3 讨论

由上表可见，快速康复护理能改善睡眠、降低谵妄发生，帮助病人早日恢复正常生活状态，且术后生活质量有明显提高。但表3 中可见在术后24 h内减少谵妄发生的效果不具有统计学意义，考虑为术中麻醉药物的持续镇痛影响导致［14］。

3.1 术前准备的优化

3.1.1 术前宣教方式改变快速康复组由床位护士术前对患者进行疾病全程的系统宣教，体现人文关怀和合作治伤理念，可以提升护士对患者心理健康的重视程度，促进护患双方的亲密了解，缩短信任距离［15-16］。

3.1.2 术前禁食禁饮的改变快速康复组根据指南和FRASSANITO 等［17-19］研究采用禁食6 h、禁饮2 h，缩短禁食禁饮时间，缓解因饥饿造成的胰岛素抵抗、分解代谢增加，减轻术后肠道水肿，利于尽早恢复进食。原方法患者空腹时间长，不适感、焦虑感加剧，内分泌的应激增加，血糖持续处于高值状态，身体处于易激惹状态，不利于术后恢复［20］。

3.1.3 术前干预方式的改变脑组织对缺氧敏感，乙酰胆碱合成和释放减少，氧供和氧耗失衡，促发脑损，诱发谵妄［21］。老年病人长期耐受缺氧状态而不表现，常规治疗在患者出现不适时进行氧疗干预是滞后的。快速康复组入院即给予氧疗可有助于减少谵妄发生，帮助病人提高生活质量。

3.2 术中护理的优化低体温引起术中和术后交感神经张力增高，外周血管收缩，血液粘稠度增高，加重心脑负担，增加寒颤躁动，易引起心律失常、凝血障碍等并发症。术中采取保温毯的方式减少患者体温丢失，保护各脏器基础功能，减少谵妄发生，帮助康复［22］。

3.3 术后护理的优化

3.3.1 疼痛护理理念改变传统组术后以使用自控镇痛泵和间歇使用阿片类药物止痛为主，护患双方均被动，效果一般，副作用多而强烈。快速康复组引入预防性止痛概念，给予患者常规使用塞来昔布，直至术后三日［14-17］。从术前开始累积止痛作用，超前镇痛，于术后早日达到稳态血药浓度水平，缓解疼痛同时有助于改善身体机能［23-24］。在正确评估的基础上联合使用少剂量阿片类药物即可达到原来的止痛效果［25］。

3.3.2 锻炼理念的转变快速康复组将患者功能锻炼提前至术前，结合病情个体化制定运动处方［26］。同时采用利伐沙班配合早期下地运动，锻炼肌肉同时加速血液循环，起到预防血栓作用［27］。由表4-6 可见实际临床效果好，明显缩短卧床时间，减少并发症，间接缩短患者住院时间，提高患者的康复运动能力和生活质量，给患者及家庭带来实际方便［28-29］。

3.3.3 睡眠关注度的转变快速康复组重视对患者睡眠情况的了解。由表5 可见，明显提升患者睡眠质量。失眠症状的改善可以帮助患者改善术后疼痛，促进早期下地活动及功能锻炼，提高满意度。

3.4 本研究的不足及展望本研究项目样本量有限，结果受导航护士的工作能力影响较大，结果仅用于参考。在本研究开展过程中有文献研究［21，30-31］显示围术期发生低蛋白血症、术后大量的隐形失血可能与谵妄发生存在一定联系。但受制于研究项目进程，在日后深入研究。