梁毅 高志敏 覃洋海

[摘要] 目的 探讨锁定钢板外置固定治疗儿童肱骨干骨折的临床效果。 方法 回顾性分析2015年1月至2019年12月我院收治的45例儿童肱骨干骨折患者资料，其中行锁定钢板内置固定24例，行锁定钢板外置固定21例，术后随访6～8个月，比较两组的手术时间、切口长度、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间及术后并发症发生率等各项指标。 结果 锁定钢板外置固定组的手术时间、切口长度、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间及术后并发症总发生率等各项指标均优于锁定钢板内置固定组，差异有统计学意义（P<0.05），两组患儿术后肩关节及肘关节功能比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 锁定钢板外置固定治疗儿童肱骨干骨折切口小，医源性损伤轻、住院时间短、骨折愈合快、并发症少、骨折愈合后可在门诊取出外置钢板，是一种可供选择的手术方式。

[关键词] 锁定钢板;外置固定;儿童;肱骨干骨折

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of external fixation with locking plate in the treatment of pediatric humeral shaft fractures. Methods The data of 45 children patients with humeral shaft fractures who were admitted to our hospital from January 2015 to December 2019 were retrospectively analyzed. Among them， 24 cases were given internal fixation with locking plates， and 21 cases were given external fixation with locking plates. The postoperative follow-up time was 6-8 months. The operation time， incision length， intraoperative blood loss， length of hospital stay， fracture healing time and postoperative complication rate were compared between the two groups. Results The operation time，incision length， intraoperative blood loss，length of hospital stay，fracture healing time and postoperative complication rate of the locking plate external fixation group were better than those of the locking plate internal fixation group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. There was no statistically significant difference in the functions of the shoulder and elbow joints between the two groups of children patients after operation（P>0.05）. Conclusion Locking plate external fixation in the treatment of pediatric humeral shaft fractures has a small incision， light iatrogenic injury， short hospital stay， fast fracture healing， and fewer complications. After the fracture has healed， the external plate can be removed at clinic visits. This treating method can be used as an alternative surgical method.

[Key words] Locking plate; External fixation; Children; Humeral shaft fractures

兒童肱骨干骨折是儿童上肢常见骨折之一，治疗方法主要有保守治疗及手术治疗两种，手术治疗有切开复位钢板内固定术、克氏针内固定术、弹性髓内钉固定术、单臂外固定架固定术等多种术式，其中切开复位锁定钢板内置固定是一种常用的有效的手术方式，笔者在临床实践中发现锁定钢板外置固定治疗儿童肱骨干骨折亦可收到较好的临床疗效。为比较锁定钢板外置固定与钢板内置固定治疗儿童肱骨干骨折的临床疗效，本研究回顾性分析2015年1月至2019年12月本院行两种术式的45例儿童肱骨干骨折患者的相关资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年1月至2019年12月我院行过手术的45例闭合性儿童肱骨干骨折患者资料，其中，男33例，女12例，年龄4～13岁，平均（7.8±2.1）岁;骨折类型：横形骨折11例，螺旋形骨折15例，斜形骨折10例，粉碎性骨折9例;受伤至手术时间为1～6 d，平均（3.3±0.3）d;按手术方式分为行锁定钢板内置固定组24例和行锁定钢板外置固定组21例;两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①符合诊断标准的新鲜闭合性肱骨干骨折;②年龄4～14岁;③受伤时间<7 d;④不合并桡神经损伤;⑤家属对治疗知情同意。排除标准：①骨折时间>7 d;②儿童开放性肱骨干骨折;③儿童肱骨干多段骨折;④合并有桡神经及上臂大血管损伤者。

1.3 方法

1.3.1 锁定钢板内置固定组  行全麻或臂丛麻醉，患儿平卧，患肢外展，常规铺消毒巾，取肱骨前外侧入路显露骨折部位，骨折复位后选择适当长度的鎖定钢板固定，C臂X线机透视证实骨折复位固定稳妥后逐层缝合关闭切口，术后预防感染、镇痛、行功能锻炼及X线片检查等处理。

1.3.2 锁定钢板外置固定组  行全麻或臂丛麻醉，患儿平卧，患肢外展，常规铺消毒巾，在C臂X线机透视下行闭合手法复位，手法复位困难者，行肱骨前外侧有限切口显露骨折端，直视下进行骨折复位，选用适当长度的直行锁定钢板，按螺钉置入的位置在肱骨前外侧皮肤上做好标志并各做一长约3 mm切口置入螺钉并贯穿对侧骨皮质1～2 mm，骨折远近端各放置2～3枚螺钉锁定钢板，钢板距离皮肤8～12 mm并与肱骨纵轴平行，术后防感染、镇痛、行功能锻炼及X线片检查等处理。

1.4 观察指标及评价标准

观察两组儿童肱骨干骨折手术时间、切口长度、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间、术后并发症如切口或钉道感染率、骨折不愈合或延迟愈合率、桡神经损伤发生率等;术后2、4、6个月采用Constant评分[1-2]评价患儿的肩关节功能，包括疼痛、日常生活活动、主动活动范围、肌力等4个项目，总分为0～100分，评分越高表示肩关节功能越好。术后2、4、6个月采用Mayo评分[3]评价患儿的肘关节功能，包括疼痛、运动功能、稳定性、日常活动等4个项目，总分为0～100分，评分越高提示肘关节功能越好。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后恢复情况比较

锁定钢板外置固定组的手术时间及住院时间短、切口小、术中出血量少、骨折愈合快，各项观察指标均优于锁定钢板内置固定组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组肩关节Constant及肘关节Mayo评分比较

两组患儿术后2、4、6个月肩关节Constant及肘关节Mayo评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 两组术后并发症发生情况比较

锁定钢板外置固定组有2例发生钉道感染，经口服抗炎药及钉道局部换药后治愈;锁定钢板内置固定组切口感染1例，经口服抗炎药及钉道局部换药后治愈;骨折延迟愈合1例，经局部制动及口服仙灵骨葆等治疗7个月后骨折愈合;桡神经损伤1例，经营养神经治疗2个月后神经功能恢复正常。提示锁定钢板外置固定组并发症总发生率低于锁定钢板内置固定组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 典型病例

梁XX，男，9岁，因车祸致右肱骨干骨折2 h入院，入院后第3天行右肱骨干骨折有限切开骨折复位锁定钢板外固定术，切口长约2.5 cm，术中出血量约40 mL，手术时间为45 min，术后第1天复查X线片示骨折端对位对线好，外固定物正常，术后1个月复查X线片示骨折端对位对线好，有少量骨痂生长，术后3个月骨折愈合，肘关节及肩关节功能恢复正常，在门诊取出外固定物。见图1～4。

3 讨论

儿童骨折愈合能力及骨折塑形能力好[4]，加上儿童肱骨干周围软组织不丰厚，肱骨干骨折后手法整复即可获得良好的骨折对位对线，故大多情况下可选择手法复位夹板外固定或石膏外固定等保守治疗，据资料统计，儿童肱骨干骨折保守治疗的愈合率>90%，并发症的发生率<10%[5]。但是保守治疗也有不足之处，如骨折整复后，很难保持长期稳定的固定，不能进行早期功能锻炼，影响患儿的生活及学习，有些患儿甚至因为出现骨折再移位得不到及时纠正，而出现骨折畸形愈合或骨折再移位需手术治疗等现象[6]。在当今竞争激烈社会下，有些患儿及其家属不愿冒保守治疗的风险，选择见效快、复位好、固定可靠的的手术方法。

手术治疗儿童肱骨干骨折的方法很多，临床报道，儿童肱骨干骨折切开复位多根克氏针内固定术、弹性髓内钉固定术、外固定支架外固定术等，均可获得不错的临床疗效[7-9]。但是，克氏针内固定治疗儿童肱骨干骨折其稳定性差，易出现钢针退出及针道感染等并发病;弹性髓内钉内固定对斜行和螺旋形肱骨干骨折稳定性较差，术后常需外加石膏固定，不利于早期功能锻炼;外固定支架固定体积大，外形欠美观，患者不易接受，且易出现钉道感染，护理困难。近年来加压锁定钢板内置治疗儿童肱骨干骨折，骨折复位好，固定牢固，利于患肢早期功能锻炼[10];但该手术方式切口长、出血量多，术中需大面积剥离骨折端周围的骨膜及软组织，骨折端血供受影响大，不利于骨折修复[11];其次，因为肱骨干与桡神经的特殊解剖关系，术中剥离、牵拉及内置钢板等医源性因素易导致桡神经损伤，严重者可造成患肢垂腕及虎口区皮肤感觉异常。相关资料报道，儿童肱骨干骨折行切开复位锁定钢板内固定术桡神经损伤发生率为3%～29%[12]。

锁定钢板外置固定治疗骨折是在传统外固定技术基础上衍生出来的一种新的外固定方式，李乔等[13]在牛腿骨标本上进行外固定支架和外置锁定钢板的生物力学试验，证实外置锁定钢板在刚度、稳定性、弯曲度上等指标均优于外固定支架，满足临床外固定治疗使用要求。王彦杰等[14]运用锁定钢板外置治疗25例儿童胫骨干骨折，获得满意的临床疗效。黄星[15]对外置锁定钢板与外固定支架固定治疗胫骨开放性骨折作了临床研究，发现外置锁定钢板治疗胫骨骨折的效果优于外固定支架组。

笔者通过临床总结，认为锁定钢板外置治疗儿童肱骨干骨折有如下优点：①儿童上臂肌肉等软组织不象成人丰厚，易于闭合复位，置钉不困难。②儿童肱骨干骨折骨痂生长快，塑形能力强，外固定放置时间不需太长（平均3.8个月摘除外固定装置），可减少钉道感染率及因外固定物长期留置给生活带来的不便。③锁定钢板外置与其他外固定物相比，体积小，外形美观，携带方便，不影响穿衣睡眼。④锁定钢板外置是一种微弹性固定，对骨折端周围骨膜及软组织损伤小，符合生物力学特点，有利于骨痂生长[16]。⑤锁定钢板外置固定治疗儿童肱骨干骨折是通过钢板与螺钉之间的稳定锁定以达到固定作用，稳定性达到骨折固定需求，术后即可进行上肢适当的功能锻炼，有利于肩关节及肘关节的功能恢复[17]。⑥骨折愈合后，可在门诊取出外置钢板及螺钉，省时省钱，患儿及家属易接受。锁定钢板外置不足之处是因为螺钉及钢板外露于皮肤，护理不当易导致钉道感染，所以术后要定期消毒钉道，注意保持钉道的清洁及干燥。

综上所述，锁定钢板外置固定治疗儿童肱骨干骨折似其他固定方式一样，有其优缺点，是一种可供选择的手术方式。

[参考文献]

[1] 王一，张志文，许国星，等.发散式体外冲击波与肩峰下注射透明质酸钠治疗粘连性肩关节囊炎的临床效果对比[J].中国医学前沿杂志（电子版），2017，9（2）：110-113.

[2] 田子睿，姚敏，王拥军，等.中文版Constant-Murley肩关节评分量表的研制与应用[J].中国正骨，2019，31（5）：20-25.

[3] Brown SA，Doolittle DA，Bohanon CJ，et al.Quadrilateralspace syndrome：The Mayo clinic experience with a new classification system and case series[J].Mayo Clin Proc，2015，90（3）：382-394.

[4] 李建，晓川，柳伟，等.三种手术方法治疗肱骨近端二部分骨折的比较研究[J].中华创伤骨科杂志，2012，4（14）：283-287.

[5] 陈晓东，崔一民，王宇仁，等.锁定钢板治疗肱骨近端骨折及内侧支撑的意义[J].中华手外科杂志，2009，6（25）：332-334.

[6] 戳向阳，李明，刘星，等.可吸收接骨治疗大龄儿童肱骨干骨折的临床研究[J].重庆医学2015，44（15）：2042-2044.

[7] 胡孔才，曹进，诸葛天瑜，等.闭合复位弹性髓内钉内固定治疗儿童肱骨干骨折[J].中医正骨，2010，22（9）：57-59.

[8] 路敏，贾斌.闭合复位多根克氏针内固定治疗儿童肱骨干骨折[J].广东医学，2012，33（9）：1201-1203.

[9] 邓丰承，胡锐明，黄伟韬，等.外固定架固定治疗大龄儿童肱骨干骨折[J].吉林医学，2013，34（6）：1138-1139.

[10] 魏世隽，陈庄洪.锁定钢板治疗肱骨近端粉碎性骨折[J].中国实用医药，2009，4（4）：70-71.

[11] 李浪，黄光平，项舟，等.肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端粉碎性骨折的中期随访研究[J].中国骨伤，2010，9（23）：661-664.

[12] 程少文，王伟，林忠勤，等.弹性髓内钉与锁定钢板内固定治疗儿童肱骨骨折的疗效比较[J].中国中医骨伤科杂志，2010，18（11）：26-28.

[13] 李乔，谭进红，马小明，等.锁定钢板外置与外固定支架固定骨折的生物力学研究[J].中国组织工程研究，2015， 11（5）：320-323.

[14] 王彦杰，刘亚斌.锁定钢板外置治疗儿童胫骨干骨折[J].临床骨科杂志，2019，22（3）：336.

[15] 黄星.外置锁定钢板与外固定支架固定治疗胫骨开放性骨折的临床研究[J].中国医学创新，2019，15（6）：17-19.

[16] 魏世隽，蔡贤华，刘曦明.Ⅰ期固定与外固定支架治疗胫骨Gus-tiloⅢA型开放型骨折的对照研究[J].創伤外科杂志，2012，14（1）：48-52.

[17] 钱驭涛，杨征，高雷，等.小儿髋部加压锁定板治疗儿童股骨粗隆部骨折的效果[J].中国医药导报，2018，15（21）：72-77.

（收稿日期：2020-10-19）