俞善浚

党的十九届五中全会通过的《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二○三五年远景目标的建议》提出了“全面推进健康中国建设”的重大任务，充分体现了以人民为中心的发展思想，对增进人民健康福祉产生深远影响。医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。经过20多年的艰苦努力，江苏已经初步建立起与经济社会发展水平相适应，覆盖城乡各类人群、制度架构基本健全、待遇水平稳步增长、服务水平持续优化的医疗保障体系。江苏医疗保障部门成立以来，在党中央和省委坚强领导下，医疗保障制度改革向纵深推进，开创了新时代全省医疗保障事业发展新局面，人民群众在医保领域的获得感、幸福感、安全感显著提升。

着力破解政策碎片化严重等突出问题，基本医保制度建设取得突破

江苏是全国最早试点建立基本医保制度的地区，各地通过摸索实践，普遍建立以县级统筹为主的基本医保制度，但也造成了政策碎片化严重、统筹层次低等突出问题。江苏省医疗保障局成立后，将提升基本医保统筹层次摆上重要位置，立即组织开展集体大调研，并积极争取将此项改革列入省委深化改革委员会年度工作要点和省政府年度工作报告。通过统一认识，着重在“全面做实”上下功夫，体现在以基金管理统收统支为重点，实施基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统“六统一”。通过努力，目前13个设区市均实现职工医保基金统收统支，7个设区市实现城乡居民医保基金统收统支，彻底改变基本医保一直停留在县级统筹的现状，政策的统一性、规范性和公平性将得到大幅提升。同时在全面做实市级统筹制度的引领下，我们制定了统一城乡居民大病保险制度的指导意见，统一规范了全省异地就医相关待遇政策，进一步加强和规范了全省医疗救助工作，人民群众享有的基本医疗保障更加公平。

积极推进药品和医用耗材招采制度改革，创新构建药品耗材阳光采购新机制

江苏在推进国家药品集中采购成果落地的同时，全面梳理分析江苏药品和医用耗材原有制度存在的缺陷和漏洞，针对招采分离，线下采购、二次议价现象普遍，信息还不够透明、公开，全流程监管不够到位、监督不力等问题，通过深入调研、学习借鉴、反复证论，先后制定出台药品和医用耗材阳光采购的实施意见及实施细则，全面构建药品和医用耗材阳光采购新机制，推动全省所有公立医疗机构使用药品和医用耗材均需在省平台采购，并将过去线下议价行为搬到网上，做到阳光议价;采取三色线段对议价行为进行监管，以医保支付政策引导，促进交易价格持续降低。

在推进建立阳光招采制度的同时，针对医用耗材领域价格虚高、行业生态紊乱、人民群众负担重等突出问题，通过深入开展调研、创新制度建设、阳光平台改建和联盟带量采购四项重点工作，打出治理高值医用耗材的“组合拳”，按照“省级组织、联盟采购、平台操作、结果共享”的方式，成立由全省157家三级公立医疗机构组成的省阳光采购联盟，以联盟作为采购主体，医疗保障局承担组织、保障和支持，先后开展三轮组团联盟集中采购，六大类品种、数千个药品品规的高值医用耗材平均降幅均达50%以上，最高降幅达86.4%，共可节约采购资金15亿元左右，有效减轻了群众医疗费用负担，净化了行业生态。

持续保持打击欺诈骗保高压态势，推动医保基金监管取得新成效

围绕“抓源头、建机制、重惩处、强保障”，坚持两手抓两手硬。一手抓打击欺诈骗保，持续保持基金监管高压态势。通过建立飞行检查制度，加强部门协作联动，加快实现智能监控全覆盖，全力推进基金监管源头治理，2019年实现全省所有定点医药机构现场检查全覆盖，追回医保基金和违约金5.12亿元，公开曝光143例典型违法违规案件;2020年前9个月，共检查定点医药机构2.37万家，处理0.94万家，追回拒付基金本金5.41亿元;曝光典型案例424起，兑现举报奖励32件共14.46万元，营造了全社会关注并自觉维护医保基金安全的良好氛围，老百姓的“救命钱”“保命钱”得到有力维护。一手抓制度建设，切实做好打基础、保长远的工作。加快推进地方立法，《江苏省医疗保障基金使用监管条例》被列入省人大立法预备项目。加强信用制度建设，省医疗保障局会同省信用办制定《定点医药机构失信行为惩戒暂行办法》，明确定点医药机构13类信用负面清单，促进行业规范和自我约束。规范自身监管行为，先后制定出台《基金监管行政处罚裁量权适用规则》《基金监管飞行检查规程》，进一步加强自身建设。此外着眼于多措并举，加大协同力度，成立多部门组成的打击欺诈骗保专项治理领导小组，与审计部门签订促进医疗保障事业高质量发展的合作协议。

扎实推进医保支付方式改革，持续提高基金使用效率

为发挥医保对医疗服务供需双方的激励约束作用，持续推进医保支付方式改革，不断提升医保管理质效。省医疗保障局会同省财政厅、省卫生健康委员会和省中医药管理局联合印发《推进医保支付方式改革省级试点工作实施方案》，对医保支付方式改革进行统筹安排，明确了全省“坚持总额控制，全面推进按病种付费，积极推进按病种分值付费试点，扎实推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费国家和省级试点，开展县域紧密型医共体建设试点”的多元复合式付费方式改革的实施路径。同时创新“互联网+”医疗服务支付新模式，支持全省105家互联网医院为常见病、慢性病复诊病人提供的“互联网+”门诊医疗服务，并将相关费用纳入医保支付范围，释放“互联网+”医疗潜力，方便群众远程高效就医问诊。

全面开展医保公共服务治理，持续提升人民群众获得感

坚持问题导向，把人民群众对医保公共服务的满意度作为衡量医保工作成效的重要标准。聚焦公共服务不统一、不规范、不标准，信息化水平不高，碎片化等问题，明确以规范化、标准化、信息化、一体化为核心的医疗保障公共服务“四化建设”，通过建机制、立标准、补短板、强弱项，确保2020年年底前实现最优办事流程、最短办事时限、最少提供材料、最小自由裁量的“四最服务”。制定印发全省医保公共服务事项清单，确定了全省统一的11大类32项服务事项清单，并同步编制了办事指南和操作指引、经办管理服务规范、经办场所（窗口）配置标准、文明用语规范等一系列政策文件，目前已在全省统一实施。江苏“智慧医保”已获审批立项，按照服务对象、服务事项、服务渠道全覆盖，组织建设医保公共服务云平台——“江苏医保云”，2020年11月底上线试运行，年底前实现全省“一网通”的医保公共服务。

积极应对突发疫情，彰显中国特色医保制度优势

坚持人民至上、生命至上，积极主动应对疫情防控需求，从资金拨付、药品耗材保障、经办服务等方面，及时创新疫情期间政策措施，全力以赴保障患者得到及时救治。第一时间明确新冠肺炎確诊和疑似参保患者实施“先救治，后结算”政策，医疗费用由基本医保、大病保险、医疗救助按有关规定结付后，个人负担部分由财政补助，全面免除确诊和疑似患者费用负担。在2020年3月中旬前，就向定点救治医疗机构拨付医疗资金33.9亿元，有力保障了疫情期间所有患者都能及时得到救治。将符合条件的158个疫情防控产品直接挂网，在全国较早新增新型冠状病毒核酸检测和抗体检测项目，动态调整项目服务价格，目前核酸检测价格已由初期的240元/次降低为120元/次。全力支持疫情常态化防控，将部分“应检尽检”费用纳入医保支付范围，联动全国最低价将符合条件的69个新冠病毒检测试剂在省平台挂网，核酸检测试剂平均降幅达76.8%，抗体检测试剂平均降幅达48.3%。优化医保服务流程和方式，制定实施15项医保公共服务事项“不见面”办理举措，全省“不见面”办理达648万人次，有力保障了疫情期间人民群众及时享受各项医保待遇。

医疗保障是事关人民群众健康福祉的重大民生工程。面对人民群众对享有高水平、高质量医疗保障的美好期待，我们将坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展思想，全面贯彻党中央、国务院深化医疗保障制度改革的意见，树牢民心是最大政治理念，把实现好、维护好、发展好最广大人民群众根本利益作为医保工作的出发点和落脚点，持续改革创新，补短板、强弱项，尽力而为、量力而行，努力推动新时代全省医保事业高质量发展，更好满足人民群众对美好健康生活的需要。

（作者系江苏省医疗保障局副局长）

责任编辑：高 莉