李小红，向凤玲，陈国凤，刘 娟

重庆大学附属三峡医院护理部,重庆 404000

给药错误是指患者实际接受的药物与医嘱之间存在的差异[1]。给药错误严重威胁患者健康，可能造成患者对医疗机构及医务人员不信任[2-3]。国外学者研究结果显示，医院用药错误事件约59%与护士有关，其中给药错误的发生率最高[4]。近年来，有大量的护理管理者对低年资、刚入职护士给药错误进行了分析改进[5-6]。工作3～10年的护士是临床一线的主要骨干力量[7]，承担了大量的临床护理工作，但各级医疗机构对该人群给药错误的研究少见，笔者对某三甲医院2018年1月至2019年6月护士上报的78例给药错误事件中工作3～10年护士发生的48例(61.54%)给药错误事件进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 2018年1月至2019年6月某三甲医院临床一线护士1 640人，工作3～10年护士908人。其中工作3～10年护士非惩罚性主动上报给药错误事件48例，均为女性，平均年龄(29.00±2.79)岁。48例给药错误事件按照美国国家用药差错报告和预防协调委员会用药错误分级，全部为一般用药错误，即虽发生了错误，但未造成伤害或造成轻度或暂时性伤害。

1.2方法 给药错误事件一旦发生，由当事护士填写给药错误报告单[8]，报告内容包括：(1)患者基本信息(住院科室、姓名、性别、年龄、床号、诊断、住院号)。(2)护士基本信息(姓名、年龄、学历、工作年限、职称)。(3)事件经过(时间、地点、事件内容，是否引发后果、采取的补救措施)。(4)给药错误类型(勾选)(药物种类错误、患者身份识别错误、药物剂量错误、给药时间错误、方法错误、频次错误、漏给药)。……