李 清,王 伟

上海市闵行区浦锦社区卫生服务中心医务科，上海 201112

脑梗死具有“高致残”“高致死”和“高复发”特征，给患者、家庭和社会带来严重的后果和沉重的经济负担，脑梗死恢复期的康复成为关注的热点。目前传统社区分级管理模式对脑梗死恢复期患者的依从性和效果仍不令人满意。目前上海脑梗死恢复期等慢性疾病管理不足主要存在以下几个方面[1-2]：(1)医院与社区联动不足，突出表现在以下两点，一是社区脑梗死管理人员编制不足、管理经费不足、管理网络系统未健全等；二是患者对社区慢病管理接受度不高。(2)传统管理方式较为落后，脑梗死恢复期需要患者长期坚持健康的行为，依赖患者的自我管理，当前医院和社区大多采用电话随访、上门访视、患者就诊及集中接受指导等间断方式进行管理，医务人员要对患者进行日常监管比较困难。(3)管理内容较为单一，仅针对疾病诊治的药物控制，效果并不如综合化管理好。为了解决上述问题，本课题采用以微信平台为依托的“康复团队-街道助残员-肢体残疾者-家属”四位一体的管理模式对社区脑梗死恢复期患者进行干预管理，与传统的分级管理模式比较，取得较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年6月至2019年11月闵行区浦锦社区卫生服务中心所服务辖区内的脑梗死恢复期患者66例。根据随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组33例。观察组中男22例、女11例，年龄45～79岁、平均(62.65±8.64)岁，病程1～4个月、平均(1.95±0.53)个月，梗死部位：左侧19例，右侧14例；……