张 璐 罗红梅 康格平

1 西安医学院护理学院外科护理学教研室，陕西省西安市 710021；2 陕西省人民医院肾病血透中心血透室； 3 西安医学院第二附属医院肾脏内分泌科血液透析室

维持性血液透析(Maintenance Hemodialysis，MHD)是终末期肾病(End Stage Renal Disease,ESRD)患者首选的替代治疗方法。但是由于治疗的局限性，患者依然有很多不适和并发症。睡眠障碍就是透析患者常见的不适症状。某项Meta分析结果显示，透析患者中睡眠障碍的发生率约为75.30%[1]。体力活动是各种能够改善肌肉收缩力并产生能量消耗的活动[2]，适当的体力活动还可以帮助透析患者更好地入睡，并增加睡眠时间，减少觉醒时间，从而改善睡眠效率和睡眠质量[3]。本研究调查了透析患者的体力活动和睡眠质量的关系，从而更好地改善患者的睡眠质量和生活质量。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用方便抽样法于2018年11月—2019年5月对西安市2所医院的维持性血液透析患者进行调查。纳入标准：(1)知情同意；(2)进行MHD治疗3个月以上；(3)年龄≥18岁；(4)意识清楚，能够独立或通过他人的帮助完成问卷；(5)具有独立行走或在他人的帮助下行走的能力。排除标准：(1)患有急性感染、肿瘤和严重的心脏病等急、危、重症；(2)住院MHD患者。最终的有效病例数为93例。

1.2 研究工具 (1)一般资料问卷：人口学资料，包括年龄、性别、文化程度、婚姻状况、工作状况等。疾病相关资料包括终末期肾病的原发疾病、开始透析时间、是否服用相关药物。(2)睡眠质量的测量工具：匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)。该量表用于评定被试者最近1个月的睡眠质量。该量表由19个自我评定问题和5个由睡眠同伴评定的问题组成。仅将19个自我评定问题计分，被归为7个因子：主观睡眠质量(SSQ)、睡眠潜伏期(SL)、睡眠持续性(SD)、睡眠效率(SE)、睡眠障碍(SDS)、使用催眠药物(USM)、白天功能紊乱(DD)， 每个因子按0～3级记分, 累计各因子得分为PSQI总分，总分范围为0～21，得分越高表示睡眠质量越差[4]。PSQI总分≥5分为睡眠质量较差，<5分为睡眠质量较好[4]。(3)体力活动的测量工具：人类活动概况量表(HAP)。HAP分为2个子量表，8个维度，共94个条目。该问卷要求受试者回答对于该活动项目是“仍然在做”“已经停止做”，还是“从未做过”。该量表通过最大活动得分(MAS)和校正活动得分(AAS)评价受试者活动情况，间接说明受试者的活动能力情况[5]。Fix等报道HAP量表MAS、AAS的重测信度分别是0.84和0.79。

1.3 统计学方法 采用SPSS16.0统计软件包进行统计分析，(1)采用描述性统计分析方法分析MHD患者的人口学资料、病情相关资料以及睡眠质量得分和体力活动得分。(2)采用两组独立样本的t检验比较睡眠质量较好组和睡眠质量较差组MHD患者的体力活动得分的差异，不符合正态分布的资料用非参数检验的方法；(3)采用相关性分析的方法分析PSQI量表总分及各因子得分和体力活动各维度得分的相关性。

2 结果

2.1 一般资料 本组93例中男53例(56.99%)，女40例(43.01%)；平均年龄(51.92 ±17.47)岁，平均透析龄(25.66±21.03)个月，家庭人均月收入以2 000～3 000元居多，大部分患者没有工作，在职患者仅占23.66%，文化程度以中学居多，在医疗费用来源中，所有患者都要自费支付部分或全部医药费，终末期肾病的原发病前3个依次为糖尿病肾病(32.26%)、肾小球肾炎(22.58%)和高血压肾病(20.43%)。

2.2 维持性血液透析患者睡眠情况 在本研究中，根据PSQI量表可得，PSQI量表的平均得分为(7.76±4.71)分。在93例MHD患者中，74.19%的患者睡眠质量较差(PSQI 得分≥5分)。患者睡眠的平均潜伏期为43.91min，睡眠的持续时间平均为6.73h。在各种睡眠问题中，最常见的问题是失眠(37.63%)。

2.3 维持性血液透析患者体力活动和睡眠质量的关系 由表1可见，在HAP量表各维度中，睡眠质量较好(PSQI<5分)的患者比睡眠质量较差(PSQI≥5分)的患者有较高的体力活动得分。另外，睡眠质量较好(PSQI<5分)的患者有较高的MAS得分和AAS得分。由表2可见，PSQI总分与MAS、AAS和HAP量表各维度得分呈显著的负相关(P<0.05)。除了SL、SDS和USM维度，其余PSQI各维度得分与MAS、AAS和HAP量表各维度得分之间呈显著的负相关(P<0.05)。

表1 睡眠质量较好和较差患者的MAS、AAS和HAP量表各维度得分的比较分)

表2 维持性血液透析患者体力活动和睡眠质量的相关性

3 讨论

3.1 MHD患者的睡眠质量较差 睡眠障碍被认为是MHD患者最常见的不适症状。在本研究中，笔者发现74.19%的MHD患者的睡眠质量较差，说明大部分患者都有睡眠障碍。失眠、呼吸暂停、白天睡眠过多等严重影响了患者的生活质量[6]。其中，失眠是最常见的问题，文献报道，MHD患者失眠的发生率为4%～64%[7-8]。在本研究中，37.63%的患者有失眠症状。在其他的症状中，10.75%白天和黑夜睡眠颠倒、18.28%白天睡眠过多、9.68%有睡眠呼吸暂停、5.38%做恶梦、4.30%有不安腿综合征。这些症状严重影响了患者的睡眠，严重时可因睡眠呼吸暂停导致猝死。

3.2 体力活动对睡眠质量的影响 笔者研究发现，MHD患者的体力活动和睡眠障碍之间存在显著相关性，患者的MAS、AAS得分和HAP量表的各维度得分越高，患者的睡眠障碍问题越轻。根据本研究结果，为了改善患者的睡眠质量，可以指导患者进行适当的体力活动。HAP活动类型子量表包括自理、个人/家务、娱乐/社交、独立锻炼4个维度[5]。应该鼓励患者自己进行吃饭、穿衣、沐浴等基本的生活自理活动，要鼓励患者从事适当的职业活动和家务活动，这些活动虽然简单，但是依然对患者有较大的益处。Radha Maniam等的研究显示，简单的、只发挥患者60%～80%最大活动能力的体力活动就可以改善MHD患者的睡眠质量[9]。在娱乐/社交活动上，MHD患者频繁规律的透析会占据患者大量的时间。如逛街、打牌、外出就餐和外出游玩等活动都会受到影响。根据本研究结果，医护人员仍应建议患者参与适当的娱乐/社交活动，这会在增加患者社会融入感的同时，还可改善睡眠睡眠。独立锻炼维度是活动强度最高的维度，包括跑步、游泳、登山等。由于疾病的原因，很少有患者进行这类强度较高的体力活动，不过医护人员仍应鼓励患者根据自身情况从事散步、游泳、爬山等简单易行的活动，这对于提高肌力、改善活动耐力、调节代谢等有重要作用。

HAP肌群使用子量表包括手部使用强度、腿部使用强度、背部使用强度、轮椅使用有效性4个维度[5]。由于疾病和透析，患者的手部、腕部、肌肉和关节功能都受到不同程度的影响，导致患者的手部和腿部使用活动明显减少，但是根据本研究结果，仍应鼓励患者根据自身情况进行适当的手部运动和慢跑、散步等使用腿部的活动。Radha Maniam等的研究显示轻度或中度强度的体力活动都可以显著改善患者的睡眠质量，进而改善患者总体的生活质量[9]。由表2可见，PSQI总分与MAS、AAS和HAP量表各维度得分呈显著的负相关(P<0.05)。除了睡眠潜伏期、睡眠障碍和使用催眠药物维度，其余PSQI各维度得分与MAS、AAS和HAP量表各维度得分之间呈显著的负相关(P<0.05)。本研究的结果显示，体力活动可能改善不了患者的睡眠潜伏期、睡眠障碍和使用催眠药物情况，还是要通过相关的药物和透析治疗。另外，当样本量进一步增大的时候，可能会发现患者的睡眠潜伏期、睡眠障碍和使用催眠药物与体力活动之间有显著意义的相关性。

综上所述，体力活动可以改善MHD患者的睡眠质量，且两者之间有显著的相关性，患者的体力活动越好，睡眠质量越好。因此，医护人员可以根据患者自身情况增加其体力活动，以改善患者的睡眠质量，从而全面提高患者的生活质量。