宋振宇 河南省洛阳市第三人民医院麻醉科 471002

主动脉夹层瘤(ADA)是一种高风险心血管疾病，主要是由于薄弱主动脉壁内膜及其中层撕裂后，动脉外膜扩张而导致假性动脉瘤形成，具有临床表现复杂、起病急骤、病情进展迅速及死亡率高等特点[1]。保守治疗ADA多难获得理想疗效，多依靠外科手术治疗，传统手术方法是在体循环下实施全身麻醉开胸人工血管置换术，但创伤较大，而ADA多见于中老年患者，基础疾病较多，手术风险较大[2]。近年来，经股动脉腔内覆膜支架植入术逐步用于ADA的治疗，相比于传统大血管手术而言更为微创且无需体外循环，但其麻醉处理仍具有一定特殊性[3]。本文对ADA患者在应用覆膜支架介入术期间应用丙泊酚复合瑞芬太尼全凭静脉麻醉，并进行控制性降压处理，获得了良好的麻醉效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月—2019年6月在本院接受覆膜支架介入术治疗的ADA患者22例为观察对象。纳入标准：(1)经CT或MRI检查证实为ADA；(2)美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅱ～Ⅲ级；(3)具有外科手术指征，能够耐受全身麻醉及覆膜支架介入术；(4)临床资料完整。排除标准：(1)具有明确手术禁忌证；(2)严重肝、脑、肺、肾等其他重要脏器功能障碍；(3)难以控制性糖尿病者。22例患者中，男18例，女4例，年龄45～78岁，平均年龄(59.12±6.74)岁；ASA分级：Ⅱ级15例，Ⅲ级7例；体重指数(BMI)为21.0～25，平均BMI 23.01±1.44；ADA类型：胸主动脉夹层17例，腹主动脉夹层5例；基础疾病：糖尿病5例，高血压17例。患者均知情同意且签署了知情同意书，研究经由医院伦理委员会审核批准。

1.2 方法 术前酌情应用降压药物控制血压达标，即收缩压(SBP)维持在120mmHg(1mmHg=0.133kPa)左右；积极调节血糖、血脂水平等。术前予以苯巴比妥0.1mg肌注，阿托品0.5mg肌注。常规新电弧、吸氧和动脉血氧饱和度(SpO2)监测，建立有效静脉通道，并在局麻下进行右侧桡动脉穿刺实施有创血压监测。麻醉诱导：咪达唑仑0.03mg/kg静脉滴注，丙泊酚0.5～2.0mg/kg静脉滴注，芬太尼4～8μg/kg静脉滴注，维库溴铵0.1～0.15mg/kg静脉滴注。气管插管并连接麻醉机实施机械通气，维持潮气量为8～12ml/kg，呼吸频率(RR)维持为12～14次/min。术中麻醉维持采用持续静脉靶控输注(TCI)丙泊酚4～12mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.2μg/(kg·min)，按需间断性追加维库溴铵2mg/次，并根据麻醉深度进行给药速度、剂量调整。术毕前5min停止应用丙泊酚，术毕停止应用瑞芬太尼，停用前先予以芬太尼0.05mg静脉注射，待患者恢复自主呼吸后将气管导管拔除。术中予以硝普钠维持静脉泵注以控制性降压，剂量0.5～5.0μg/(kg·min)，维持SBP为120mmHg左右，如血压控制不良则通过加深麻醉、使用尼卡地平等降压，如血压偏低可予以肾上腺素30～50μg/次间断性静脉注射以升高血压；使用山莨菪碱(5～10mg/次)或阿托品(0.3～0.5mg/次)+艾司洛尔(0.3～0.5mg/kg)以控制心率(HR)。在释放支架时，控制血压至70～90mmHg，暂停呼吸机通气进行主动脉造影。

1.3 观察指标 记录患者的麻醉及手术情况，包括手术时间、术中出血量、术后拔管时间、出ICU时间、住院时间、麻醉苏醒时间及并发症发生情况等。分别于麻醉诱导前(T0)、麻醉诱导后(T1)、手术开始时(T2)、留置支架释放前(T3)、支架释放时(T4)及术毕时(T5)测定HR、SBP、平均动脉压(MAP)、SpO2。

2 结果

2.1 围手术期情况 22例患者麻醉及手术均顺利，术中支架置入位置准确，手术时间90～164min，平均手术时间(142.01±10.21)min；术中出血量100～200ml，平均出血量(152.34±20.11)ml。22例患者术后4～6h气管插管拔除，平均拔除时间(5.12±0.43)h；术后出ICU时间8～12h，平均时间(10.03±1.01)h；术后住院时间7～10d，平均住院时间(8.43±1.02)d。

2.2 围手术期血流动力学参数变化 所有患者均获得满意麻醉效果，围手术期SpO2均维持在98%～100%，血流动力学相对平稳，HR仅在T4时明显升高(P<0.05)；T1～T5各时间点SBP和MAP均较T0时明显下降，仅T4时较其余时间点明显下降(P<0.05)，其余时间点基本维持平稳。见表1。

表1 围手术期血流动力学参数变化

2.3 麻醉恢复情况 所有患者均在术后5～20(10.21±1.26)min麻醉清醒，未出现心律失常等严重心脑血管并发症，无苏醒延迟、呼吸抑制、苏醒期躁动等并发症，仅1例术后有明显背部疼痛感，经舒芬太尼自控静脉镇痛泵泵入后得以缓解。

3 讨论

ADA多较为危急，且因长期伴有冠心病、高血压、糖尿病等全身性疾病，实施传统内科保守治疗效果不佳，而全麻体循环下大血管手术风险性较高[4]。腔内支架血管隔绝术是当前治疗ADA主要术式，以覆膜支架置入术能够进一步降低ADA破裂风险，相较于传统术式更为微创、安全，尤其适用于不宜实施开放手术或手术风险较高者[5]。我国覆膜支架置入术的应用起步相对较晚，应用经验方面尚有不足，患者的病理生理特点及导管操作的特殊性，对围手术期麻醉管理具有较高的要求。

本文22例患者麻醉及手术均顺利，除T4时SBP及MAP有明显波动外(P<0.05)，其余时间点血压及SpO2基本维持平稳。同时，患者的术后麻醉清醒时间较短，并未出现严重心脑血管并发症，无苏醒延迟、呼吸抑制、苏醒期躁动等并发症，仅1例使用镇痛泵控制疼痛。这表明本文所用麻醉管理方法安全有效，总结麻醉管理要点主要需注意以下几点：(1)完善术前管理：ADA患者多具有高血压等慢性疾病基础，尤其是高血压可导致病灶扩展而不利于手术治疗。因此，术前合理应用降压药控制血压水平有助于抑制主动脉压力上升，避免术中血肿扩展，提高麻醉及手术安全性。同时，术前完善全麻准备及影像学检查，对确保麻醉及手术安全至关重要[6]。(2)合理选择麻醉方式及药物：覆膜支架介入术因切口小、创伤小，可实施局麻或硬膜外麻醉，但因镇痛作用不全，术中往往应激反应明显，增加了麻醉及手术不全性，故多推荐实施全身麻醉以发挥充分的镇痛镇静作用。在麻醉药物的选择方面，以瑞芬太尼和丙泊酚较为理想。其中，丙泊酚具有起效迅速、可控性强、无蓄积作用等优点；瑞芬太尼具有起效快、镇痛作用好、清除快等优点，两药联用可发挥深度镇痛、无残留及麻醉苏醒迅速等优点[7]。(3)麻醉处理：①平稳麻醉诱导：覆膜支架介入术对ADA患者的血流动力学影响较大，具有较高的心血管意外及ADA破裂风险，加之患者对麻醉及手术具有一定的焦虑、紧张、恐惧等情绪，容易导致血压及HR升高[8]。因此，麻醉诱导应尽量平稳，以缓解患者的躁动情绪，并预防气管插管应激反应所致HR加快及血压升高。采用小剂量咪达唑仑+丙泊酚+芬太尼+维库溴铵能够获得良好的麻醉深度，并可通过控制血压而降低应激反应。②术中控制性降压：术中通过使用降压药物等适度降低血压水平有利于供氧及呼吸管理，尤其是覆膜支架释放时适度降压可避免应激性血压升高所致病灶破裂，降低心脑血管事件发生风险[9]。③完善麻醉苏醒期管理：麻醉苏醒期可能具有HR增快、血压升高趋势，及时采用降压药物等控制血压可避免血流动力学波动所致心血管风险。④术后疼痛管理：部分患者在术后存在明显的疼痛感，可能出现应激性HR加快、血压升高等，故术后对疼痛明显者可考虑应用自控静脉镇痛泵以缓解疼痛，以确保术后恢复平稳[10]。

综上所述，采用丙泊酚+瑞芬太尼+维库溴铵实施全麻下覆膜支架介入术治疗ADA安全可行，术中应用硝普钠等控制性降压更有利于降低应激性血流动力学波动，完善麻醉前准备、平稳麻醉诱导、术中释放支架时及麻醉期控制性降压、完善术后疼痛管理是围手术期麻醉管理的关键。