刘宇雷 许传金 洪永俊 阮才政 陈常辉

广东省阳春市人民医院 529600

近年来，随着我国汽车保有量的持续增高，交通伤也越来越多。在创伤骨科，四肢长骨骨折是最常见的骨折类型，而长骨骨髓炎的发生率也越来越高。肢体一旦发生骨髓炎，其结果往往是灾难性的。不仅给患者带来巨大痛苦和经济负担，而且因其病程长、治疗过程复杂、易复发等特点，如果处理不当，甚至会有截肢风险。近些年，彻底清创结合膜诱导技术治疗创伤后长骨骨髓炎在临床取得良好效果[1-5]，但对于大段骨缺损病例，如果单纯自身取骨会造成患者极大的痛苦，进而影响患者术后及时康复，甚至造成肺感染、肺栓塞等恶性并发症。

最近，Ollivier等报道[6]用硫酸钙替代自体髂骨治疗胫骨骨缺损，达到了与自体髂骨同样的临床效果。因此，我院自2017年开始应用膜诱导技术结合抗生素硫酸钙治疗创伤后长骨骨髓炎，以减少取骨量，缓解患者痛苦，加速患者康复，取得了满意的临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年3月—2020年5月我院收治的45例成人创伤后长骨骨髓炎患者资料，其中男35例，女10例；年龄23～64岁，平均年龄42.2岁；伴有糖尿病8例，吸烟者12例，骨质疏松者4例，入组患者均无药物滥用史。所有入组患者完善DR、CT三维重建或MRI等检查，初步评估病灶骨切除范围及植骨量。评估软组织情况，必要时可采用转移皮瓣或游离皮瓣等来覆盖创面。

1.2 选择标准 (1)纳入标准：①四肢长骨(肱骨、尺桡骨、股骨、胫腓骨)骨折术后出现的骨髓炎患者；②所有患者均为外伤引起骨感染或骨缺损；③伤口分泌物细菌培养结果为单一细菌感染，且对万古霉素敏感；④临床资料及影像学资料完整。(2)排除标准：①急慢性血源性骨髓炎患者；②急、慢性血管病变、严重心肺功能障碍等不适宜多次手术患者；③重度外伤致患者肢体缺损或严重神经血管病变患者；④对万古霉素及骨水泥过敏患者；⑤治疗依从性较差的患者。

1.3 手术过程 所有患者采用腰硬联合或插管全麻麻醉，手术分两个阶段。第一阶段手术：患者麻醉起效后首先拆除内固定物，彻底清创，直至骨端出现“Parprika sign”(红辣椒征，即骨断端点状渗血)。然后使用外固定支架稳定骨折端，恢复并维持肢体的长度和轴线，使用抗生素骨水泥填补骨缺损区域(一般配比为1袋骨水泥配1g万古霉素)，一期直接缝合覆盖骨端和骨水泥，如果不能直接缝合可采用VSD负压吸引暂时封闭创面，二期皮瓣修复创面。第二阶段手术：于第一阶段术后6～12周进行。患者麻醉后沿原切口切开，直达骨水泥处，将骨水泥小心剥离取出，可观察到骨水泥周围形成诱导膜，小心保护诱导膜，仔细清除骨折端瘢痕组织，打通髓腔，生理盐水反复冲洗诱导膜形成的囊腔。取单侧或双侧髂骨，于髂骨处用髋臼锉取松质骨颗粒或常规取骨后仔细修剪成直径约3mm的碎骨块；将抗生素硫酸钙(庆大霉素或万古霉素)制成直径4mm大小的颗粒填充物；按照缺损大小将抗生素硫酸钙与松质骨颗粒按照1∶3比例进行配比后进行填充，然后连续缝合关闭诱导膜，逐层缝合关闭创面。

1.4 术后处理 术后常规应用敏感抗生素抗感染治疗1周，然后可改为口服抗生素继续治疗2周。期间配合外科换药，密切观察创面愈合状况，并定期复查白细胞计数、CRP、PCT、ESR等指标监测炎症转归状况。期间配合卧床患肢踝泵、股四头肌等长收缩锻炼等措施预防下肢静脉血栓及肌肉萎缩，创面愈合后在支具和拐杖等辅助下进行下地负重功能锻炼，穿防滑鞋，防止跌倒。

1.5 观察指标及疗效判定标准 定期复查白细胞计数、CRP、PCT、ESR。术后前6个月每个月返院复查1次，6个月后每3个月返院复查1次，随访期间记录骨缺损愈合时间、功能恢复情况。采用Paley[7]骨折愈合评分标准对肢体功能进行评价：优：无疼痛或轻微疼痛，行走时无跛行，能进行正常的日常活动；良：无疼痛或轻微疼痛，日常活动稍有影响；可：无疼痛或轻微疼痛，日常活动大部分有影响；差：持续疼痛，无法完成正常日常活动。根据Samantha X线评分标准评价骨愈合：满分为6分，其中0分为无骨形成表现，6分为骨缺损完全被新生骨质连接，塑形良好。

2 结果

本组45例患者均获得随访，随访时间4～32个月，平均随访18.4个月，所有患者伤口均一期愈合，其中5例出现钉道感染情况，给予规律换药，使用抗生素治疗后愈合。所有患者外支架均稳定，无松动。无1例发生骨髓炎复发，骨骼均愈合良好。术后9个月复查，X线片显示骨折均出现连续骨痂组织，愈合时间为11～36周，平均愈合时间15.8周。Samantha X线评分为4～6分，平均评分5.1分。肢体功能优22例，良18例，可4例，差1例，优良率为88.89%。

典型病例：男性，59岁，爆炸致伤左小腿开放性骨折，一期清创外支架术后骨感染，再次彻底清创后植入抗生素骨水泥(见图1)；炎症控制后取出骨水泥并植入抗生素硫酸钙和自体髂骨(见图2)；3个月后创面愈合良好，患者可下地活动(见图3)。

图1 一期外固定术后X线片 图2 二期植骨术后X线片

图3 3个月后创面情况

3 讨论

长骨骨髓炎的治疗难点是彻底清创后遗留下大段骨缺损，而且创面感染难以控制。治疗骨骼缺损目前临床主流方案包括Ilizarov牵张成骨技术和带血管游离腓骨移植技术。Ilizarov牵张成骨技术因为过程复杂、学习曲线较长等问题很难在基层医院开展，同时由于并发症较多(钉道感染松动、神经损伤等)、术后护理不便使患者很难耐受。带血管游离腓骨移植技术需要术者有高超的微创外科技术，同时因供区并发症较多、移植腓骨成骨周期较长，使其临床应用受到一定限制。

膜诱导技术(Masquelet技术)在临床已经越来越普及，在治疗骨缺损、骨感染方面有其独特优势，可以避免患者使用纵向骨搬运支架持续调整的繁琐。但同时，对于大段骨缺损的患者，应用传统膜诱导技术需要挖取大量自体骨，给患者带来巨大痛苦，妨碍患者的快速康复，还容易出现取骨区感染、皮肤坏死的并发症。因此，临床亟需寻找合适的自体骨替代品。

目前临床最常用的自体骨替代品是灭活异体骨，但因其高昂的价格在临床大段骨缺损的应用受到一定的限制。而近些年逐渐引入的硫酸钙不仅价格相对低廉，而且可以配合抗生素使用，形成抗生素缓释系统，可进一步控制慢性骨感染，并且可以直接吸收成骨，避免二次取出的麻烦，其临床效果已经得到大量文献的证明[8-12]。

硫酸钙作为骨缺损修复材料己经有很长的历史，跟骨水泥一样都可以固化，起到一定支撑作用，但同时又比骨水泥毒性降低，质量较轻，最重要的是可以直接被人体吸收，避免二次手术取出。硫酸钙可以刺激成骨细胞和血管的长入，有利于新骨生成[13]。从化学性状来看，医用硫酸钙的晶体大小较为一致，可使其稳定吸收；在人体内，硫酸钙的降解速度与成骨时间一致，因此，在骨新生的同时，硫酸钙的吸收可带来大量钙离子，最终在植骨区形成连续骨组织[14]。

慢性骨髓炎是由于细菌感染骨骼产生的，高发于开放性骨折，尤其是有开放性骨折内固定术后的病例。其原因是由于生物膜，细菌可以产生生物膜，就像在细菌外表形成了保护层，可以免于抗生素的损伤，而大部分细菌的存在方式都是生物膜模式。文献表明[15]：成熟的生物膜可以使细菌免于抗生素的杀灭，而未成熟的生物膜细菌或无生物膜细菌可以被抗生素杀灭。因此，膜诱导技术首先去除了钢板等内置物，消除了生物膜产生的外部条件，同时采用抗生素骨水泥植入创面，缓慢地释放抗生素，从而在局部形成高浓度的抗生素聚集，可及时杀灭未形成成熟生物膜的细菌，并可有效防止细菌产生耐药。试验表明[16]：后期形成的诱导膜可产生多种生长因子，进而有效促进骨愈合。Gruber等[17]研究发现，诱导膜可产生BNP-2、TGF-β1、VEGF等因子。它们可以诱导新生骨的产生，促进矿化和移植骨的融合、重塑[18]。同时，骨水泥可在骨缺损处形成临时“占位效应”，防止软组织及血管长入，为二期植骨奠定基础。

本文45例患者均一期治愈，未发现明显不良反应，在随访期间未发现骨髓炎复发情况。同时，因使用了硫酸钙代替部分自体骨的植入，降低了患者取髂骨所带来的疼痛、肢体活动受限、压疮、肺感染等不良反应，为患者的顺利康复打下了坚实基础，增强了患者康复信心。

综上所述，抗生素硫酸钙可以很好地代替自体骨，具有很好的成骨活性，在人体内可完全吸收，同时可以载负抗生素，在慢性骨髓炎的治疗中有很大的应用空间，值得临床进行推广。