孙 雨 张然然 蔡玉丽 竺晓凡 杨文钰

1 病例资料

男，5岁。因“间断发热10余 d，发现血象异常6 d”于2020年6月在中国医学科学院血液病医院(我院)就诊。患儿于2020-6-18无明显诱因出现发热，伴全身多发皮肤紫癜，外院查血常规示：WBC 96.0×109·L-1，Hb 85 g·L-1，PLT 33×109·L-1，幼稚细胞占65%。患儿既往体健，否认外院住院史。个人史：足月剖宫产第1胎，出生体重3.3 kg，生后有轻度新生儿黄疸，自行消退，生后母乳喂养，6月龄添加辅食，1岁半断奶，生长发育同正常同龄儿。家族史：父母体健，非近亲结婚，无家族及遗传病史。

体格检查：中度贫血貌，右下肢可见散在瘀斑，颈部可扪及3个肿大淋巴结，约黄豆大小，边界清楚，活动度可。心肺未见异常，肝脾肋缘下未触及，四肢肌力正常。

实验室检查：血生化 LDH 993(参考值0～247)U·L-1，CK 394(参考值0～171)U·L-1，CKMB 23.6(参考值<24)U·L-1，无机磷1.8(参考值1.3～2.3)mmol·L-1，钙2.7(参考值2.2～2.7)mmol·L-1。骨髓MICM分型：骨髓细胞形态示，增生活跃，G=0.5%，E=0；可见约81.5%的原始细胞，考虑为髓系来源(图1A)。染色体：46,XY,add(1)(p34),del(5)(q31q35),add(15)(q22),inc[20](图1B)。骨髓组织细胞化学染色3项：特异性酯酶(CE)阳性率15%，阳性指数21(图1C)，过氧化酶染色(MPO)阳性率96%，阳性指数108，幼稚细胞PAS染色阳性率94%，阳性指数94(图1D)。提示：原幼单核细胞比例增高。白血病免疫分型：异常细胞群占有核细胞的64.7%，表达MPO、CD13、CD33、CD38、CD123、CD56，部分表达CD34，弱表达CD11b、CD64，不表达TDT及其他髓系、淋系标志，符合儿童急性髓系白血病(AML)表型。血液系统疾病基因突变筛查:FLT3/ITD，等位基因比例0.66%。

图1 患儿骨髓各项资料

根据《血液病诊断与疗效标准》[1]明确诊断AML-M5(FLT3-ITD突变，高危组)。予IAE(伊达比星、依托泊苷、阿糖胞苷)诱导方案化疗，依托泊苷(VP-16)150 mg·m-2，d 1～5；伊达比星(IDA)8 mg·m-2，d 6～8；阿糖胞苷(Ara-c)200 mg·m-2，d 5～11。血常规恢复后复查骨髓细胞形态及残留均阴性(-)。FLT3-ITD等位基因比例0。后予巩固治疗化疗方案：①Ara-c 3 g·m-2，q12h，d 1～3；②IDA 10 mg·m-2，d 1，Ara-c 3 g·m-2，q12h，d 1～3)。脑脊液常规、生化、流式均未见异常，化疗后骨髓各项指标变化见表1。

因患儿初诊有CK升高，在初始诱导化疗期间持续上升，最高3 942 U·L-1，CKMB 30.3 U·L-1，患儿无肌痛、肌无力相关症状，肌红蛋白(MYO)、肌钙蛋白T(TNT)、尿常规、肾功能及心电图、心脏彩超检查未见异常，予以静滴左卡尼汀并口服辅酶Q10治疗后CK逐渐下降至263.1 U·L-1，巩固治疗化疗方案①结束后CK再次升高达7 041 U·L-1，CKMB 68.4 U·L-1，MYO 225 ng·ml-1，TNI在正常范围，肌电图、心脏彩超未见异常，予口服卡托普利、辅酶Q10后CK下降至603.4 U·L-1，CKMB降至20.1 U·L-1。……