孟凡华 付真彦

(新疆医科大学第一附属医院心脏中心，新疆 乌鲁木齐 830000)

低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)升高是动脉粥样硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD)的重要危险因素，LDL-C是防控ASCVD的首要干预靶点[1-2]。降低LDL-C首选他汀类(statins)降脂药物[3-5]。然而，多项大型临床研究发现，他汀类药物规范化治疗6个月，LDL-C水平的下降幅度却不尽相同[6-7]。此外，即使服用最高可耐受剂量的他汀类药物，也有相当一部分患者仍未达到治疗目标[8-9]。增加他汀类药物剂量的同时，肌痛和横纹肌溶解等不良反应发生率亦随之增加[10-11]。这些不良反应是导致他汀类药物治疗中断的主要原因。因此，研究安全有效的新型降脂药物对于ASCVD意义重大。

近年来，前蛋白转化酶枯草溶菌素9(proprotein convertase subtilisin/kexin type 9，PCSK9)抑制剂的新型降脂药物受到越来越多的关注，取得了令人瞩目的进展。PCSK9是一种肝细胞合成的丝氨酸蛋白酶。当PCSK9分泌入血后，可结合到低密度脂蛋白受体的EGF-A结构域上，被肝细胞内吞到溶酶体降解。而低密度脂蛋白受体又是肝细胞摄取并代谢血液LDL-C的关键因子[12-13]。因此，抑制PCSK9表达，减少低密度脂蛋白受体降解，为降脂提供了新的治疗靶点[14-15]。PCSK9在血脂代谢中的作用被确定后不久，人们就尝试通过抑制特定信使RNA(mRNA)翻译，降低肝细胞分泌PCSK9以及使用单克隆抗体降低血清PCSK9浓度[16-17]。目前单克隆抗体获得了监管部门批准上市，Alirocumab和Evolocumab两种抗体可用于高胆固醇血症患者的常规治疗。此外，第三种单克隆抗体Bococizumab已在临床中进行了评估。但单克隆抗体仍存在一些亟需考虑的问题，如单克隆抗体仅与血清中的PCSK9部分发生相互作用，不能影响肝细胞内PCSK9，对周围神经认知功能的影响以及中和抗体的产生等[18-19]。

Inclisiran是一种干扰小RNA(small interfering RNA，siRNA)的药物，可在转录后水平持续抑制PCSK9的合成。本文综述了目前国内外关于Inclisiran作为降脂药物预防心血管疾病的作用机制、有效性和安全性。

1 Inclisiran分子结构与性质

Inclisiran(ALN-PCSsc；ALN-60212)是一种合成的短链siRNA，它可抑制PCSK9基因的表达[20]。Inclisiran分子被整合到肝细胞中，Inclisiran引导链便会与PCSK9 mRNA特异性结合，形成沉默复合物并诱导其降解。沉默复合物在PCSK9 mRNA降解后仍保持活性。由于这种独特的作用机制，该药物可同时降低细胞内和细胞外PCSK9蛋白水平，从而导致LDL-C浓度持续大量降低。

2 药理学作用

Inclisiran是由ALN-PCS分子被包含在脂质纳米颗粒中。在动物实验中，Inclisiran可使PCSK9 mRNA迅速沉默70%，LDL-C较基线水平降低60%，持续3周[21]。在健康受试者中，注射该药最大的效果是在随访第3天PCSK9水平降低了70%，LDL-C水平降低了40%[22]。ALN-PCSsc具有3-N-乙酰半乳糖胺(GalNAc)结构。GalNAc与肝细胞上的去唾液酸糖蛋白受体互补。GalNAc可通过增加ALN-PCSsc对肝细胞膜的黏附力和特异性，显著提高临床疗效和减少作用时间。ALN-PCSsc已证明静脉内给药后24 h，血清中无该药物分子，这证实该药物流入肝脏。修饰分子的另一临床益处来自药物的给药方式。ALN-PCS需静脉注射，而ALN-PCSsc可皮下注射。

3 药代动力学

ALN-PCS静脉输注60 min后血药浓度达到峰值。血药浓度曲线下的最大浓度与其剂量呈相对线性关系[22]。ALN-PCSsc分子结构的修饰导致稳定性的大幅提高和生物学活性的延长[23]。在对小鼠进行的研究中，皮下注射药物约20 d后，PCSK9蛋白和LDL浓度的降低最大，与给药剂量无关。ALN-PCSsc的剂量越高，降脂作用持续的时间越长。注射后90～120 d观察到LDL浓度有小幅度增加[23]。Ⅰ期研究表明，低于300 mg的剂量，给药后180 d未观察到降脂作用[23]。

4 药物安全性

与传统的口服药物相比，注射药物增加不良事件发生的风险[24]。目前Inclisiran研究发现，Inclisiran组与安慰剂组不良事件发生率无明显差别。最常见的不良反应为局部反应，轻度的自限性皮疹和色素沉着、咳嗽、肌肉骨骼疼痛、头痛和背痛以及急性鼻咽炎或呃逆[20，22，25]。尽管试验中无患者因药物引起的副作用而中止治疗，但应注意的是，1例患者无症状的γ-谷氨酰转移酶和丙氨酸转氨酶水平升高。该研究认为肝酶升高与阿托伐他汀应用相关，而不是由Inclisiran导致[20]。

siRNA给药后观察到的不良反应是siRNA诱导的周围神经病变的发生[26]。目前尚未阐明该发生机制，其机制可能是通过siRNA的GalNAc结构域与合成链相互结合，降低其外周组织活性，从而降低周围神经病变发展的风险。在上述3期临床试验中均未检测到周围神经病变。尽管用GalNAc分子修饰的Inclisiran结构增加其肝脏选择性，但必须记住，即使在治疗浓度范围内，核糖核酸的其他硫代磷酸酯修饰也会触发血小板活化因子的活化和血栓的形成[27]。迄今为止，在临床试验中还未观察到这种效果。然而，在已经具有较高血栓形成风险的合并高胆固醇血症的CVD高危人群中，Inclisiran长期治疗后血栓形成活性的潜在风险可能在临床上变得尤为明显。此外，在上述临床试验中，未发现基于siRNA治疗后经常发生的免疫系统活化症状(如流感样症状或促炎标志物升高)。

既往研究证实，他汀类药物使用与新发糖尿病之间存在直接联系，这引起人们对PCSK9抑制剂是否会产生糖尿病的担忧。一项纳入超过55万名参与者的研究表明，与LDL-C降低相关的PCSK9基因变异患者罹患2型糖尿病的风险也较高[28]。此外，在临床试验中，在几乎所有治疗方案中，糖尿病患者在180 d后LDL-C浓度都有较高的降低趋势，表明这些患者可能会从该疗法中受益。但需指出的是，观察到他汀类药物使用与新发糖尿病之间关系的第一项研究是在首次使用他汀类药物进行临床试验15年后发表的，因此长期随访PCSK9抑制剂与新发糖尿病之间的关系是必要的。

5 临床研究

Ⅰ期临床试验(NCT01437059)是ALN-PCS在LDL-C>3.0 mmol/L而未经降脂治疗的健康成年人志愿者中，进行的一项随机、单盲、安慰剂对照的临床研究[22]。ALN-PCS组和安慰剂组中，治疗相关不良事件发生率相似(79%vs 88%)，证实Inclisiran的耐受性良好。ALN-PCS迅速分布，在测试的整个剂量范围内，峰浓度和曲线下面积(0～最后一次测量)以近似剂量比例的方式增加。与安慰剂相比，给予0.4 mg/kg ALN-PCS可使循环PCSK9水平较基线平均降低70%，LDL-C较基线平均降低40%。Inclisiran所有剂量均观察到了ALN-PCS的降脂作用，且当LDL-C的基线浓度最高时降脂作用最大。

关于ALN-PCSsc的Ⅰ期临床试验结果发布于2016年底[23]，是在24例LDL-C>2.58 mmol/L的健康成年志愿者中进行的一项随机、单盲、安慰剂对照的临床研究。该研究评估了ALN-PCSsc的安全性、副作用和药效学指标(PCSK9水平、LDL-C水平以及探索性脂质变量)。研究分成单次递增剂量阶段和多剂量阶段。在单次递增剂量阶段，当ALN-PCSsc剂量>100 mg就可引起LDL-C水平降低(基于最小二乘法计算，平均值从基线降低至50.6%)；当ALN-PCSsc剂量>300 mg就可引起PCSK9水平降低(基于最小二乘法计算，从基线到第84天降低至74.5%)；当ALN-PCSsc剂量>300 mg，观察至第180天仍可观察到PCSK9和LDL-C水平下降。在多剂量阶段，与基线相比较，给药84 d后所有多剂量方案组患者的PCSK9平均值降低83.8%，LDL-C降低59.7%。提示300 mg或更高剂量(单次或多次)可在至少6个月内显著降低PCSK9和LDL-C的水平。最常见的不良反应是咳嗽、肌肉骨骼疼痛、鼻咽炎、头痛、背痛和腹泻。所有不良事件的严重程度均为轻度或中度，无严重的不良事件或因不良事件而中断治疗。

ORION 1(NCT02597127)试验是一项多中心、双盲、安慰剂对照的Ⅱ期临床试验[29]。在纳入研究前，研究对象必须接受最大耐受剂量的他汀类药物和/或依折麦布至少30 d的治疗。按照LDL-C>1.80 mmol/L合并ASCVD病史与LDL-C>2.58 mmol/L而无ASCVD病史，共501例患者随机分组。患者被随机分配接受单次(第1天)给予安慰剂或200 mg、300 mg或500 mg的Inlisiran，或两次(在第1天和第90天)给予安慰剂或100 mg、200 mg或300 mg的Inlisiran。主要终点是180 d LDL-C水平与基线的变化。在第180天，单次给药方案，基于最小二乘法计算，LDL-C水平平均降幅27.9%～41.9%；两次给药方案，LDL-C水平平均降幅35.5%～52.6%。两次给药方案中300 mg Inclisiran时LDL-C水平降幅最大，有48%的患者LDL-C<1.29 mmol/L。在第240天，所有Inclisiran方案与安慰剂相比，PCSK9和LDL-C水平仍显著低于基线水平。210 d内Inclisiran组的不良反应(包括流感和鼻咽炎)发生率为11%，其中5%发生在注射部位，安慰剂组不良反应为带状疱疹(发生率8%)；最常见的不良反应(发生率>2%)是肌痛、头痛、疲劳、鼻咽炎、背痛、高血压、腹泻和头晕，部分患者注射部位出现硬结、蜂窝织炎、血肿、脓肿、无菌脓肿以及坏死等反应。这些数据表明，Inclisiran降低高ASCVD风险患者PCSK9和LDL-C水平的持续作用时间更长，且安全有效。

Inclisiran对其他血脂的影响同样重要[30]。单次给药方案Inclisiran可在210 d内降低载脂蛋白B、非高密度脂蛋白胆固醇和极低密度脂蛋白胆固醇。两次给药方案Inclisiran可进一步降低这些脂质。随访180 d后，单次给药方案不仅可以显著降低LDL-C的水平，同时可降低总胆固醇(降低18%～33%)、非高密度脂蛋白胆固醇(降低25%～46%)、载脂蛋白B(降低23%～41%)和极低密度脂蛋白胆固醇(降低12%～21%)。单次给予300 mg和500 mg或两次给予300 mg可显著降低甘油三酯水平，但当给予较低剂量时，甘油三酯水平并未显著降低。作者指出，就LDL-C、载脂蛋白B和非高密度脂蛋白胆固醇浓度而言，患者总体降脂作用之间并无显著差异，但极低密度脂蛋白和甘油三酯降低的差异更为显著。尽管作者未解释这些差异，但可推测，由于这些脂蛋白中甘油三酯的含量明显高于胆固醇，它的水平可能受饮食习惯、伴随疾病和伴随药物治疗等多种因素的影响更大。

ORION 10(NCT03399370)和ORION 11(NCT03400800)是两项随机、双盲、安慰剂对照的Ⅲ期临床研究[31]。研究对象尽管接受了最大耐受剂量的他汀类药物治疗，但LDL-C水平未达标。每项试验的共同主要终点是从基线～第510天经安慰剂校正的LDL-C水平的变化以及从第90天～第540天时间调整基线的LDL-C水平的变化。在第510天，Inlisiran在ORION 10试验中将LDL-C水平降低52.3%，在ORION 11试验中降低49.9%，相应的时间调整后降低53.8%和49.2%。在每项试验中，Inlisiran组和安慰剂组的不良事件发生率大体相似。尽管注射部位的不良事件Inlisiran组发生率较安慰剂组更高(ORION 10试验：2.6% vs 0.9%，ORION 11试验：4.7%vs 0.5%)，这种反应通常很轻微，无严重或持续的不良事件。

近期，一项纳入4项随机对照试验的荟萃分析[32]发现，与安慰剂组相比，Inclisiran组的患者发生心肌梗死的风险并未显著降低(1.8% vs 2.3%，95%CI0.37～1.95)。Inclisiran组的致命性和非致命性卒中的风险未显著降低(0.7% vs 0.8%，95%CI0.11～4.21)。Inclisiran组的心血管相关死亡率无显著降低(0.9% vs 0.8%，95%CI0.56～2.21)。尽管Inclisiran可明显降低LDL-C和PCSK9水平，但这种作用似乎与缺血性终点事件的减少无关。此外，另一项纳入25项临床试验的荟萃分析[33]发现，PCSK9抑制剂已被证明能显著降低与LDL-C绝对降低幅度成比例的心血管事件。总之，这项研究表明，与高胆固醇血症患者相比，Inclisiran治疗的患者的LDL-C和PCSK9水平显著降低，但并未降低心血管事件发生率。因此，有必要对Inclisiran的功效进行更深入和更详细的研究。

6 结论

降血脂治疗已被证明可降低ASCVD风险。尽管他汀类药物和依折麦布对降低LDL-C和长期心血管疾病风险有显著作用，但即使在最大耐受剂量的情况下，许多患者仍未达到治疗目标。引入PCSK9单克隆抗体是降脂治疗的一个里程碑，它可降低LDL-C至前所未有的水平。Inclisiran在肝细胞中靶向降解PCSK9 mRNA，是一种全新降脂机制，具有良好的药代动力学。这意味着每3～6个月进行一次给药，比每日他汀类药物疗法和单克隆抗体每2～4周给药一次更具优势，因此可能会提高长期治疗的依从性。临床前研究以及Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期临床试验已证明了Inclisiran在持续降低PCSK9和LDL-C方面的有效性和安全性。正在进行和即将进行的更大患者群体的试验将继续评估Inclisiran的疗效和安全性。