李 芊 吴效科

1.北京中医药大学第三附属医院推拿科，北京 100029；2.黑龙江中医药大学附属第一医院妇科，黑龙江哈尔滨 150040

多囊卵巢综合征（PCOS）是育龄期女性高发的复杂性内分泌疾病，其典型临床表现为持续性无排卵和高雄激素血症，常伴有不同程度的胰岛素抵抗和肥胖等[1]。针灸是中国传统疗法的瑰宝，其独特的治疗途径和疗效得到了世界各地临床研究者的关注。迄今为止，很多关于PCOS 的临床试验都采用固定的标准化针刺方案，而没有考虑患者的个体差异，因此本研究的设计与实施便应运而生。本研究旨在比较个体化取穴与标准化取穴针刺治疗PCOS 无排卵女性的临床效果，为针灸治疗PCOS 提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年5 月—12 月于徐州市妇幼保健院（以下简称“我院”）生殖免疫门诊就诊的80 例PCOS患者作为研究对象，采用中央随机法将患者分为个体化取穴组和标准化取穴组，每组各40 例。个体化取穴组年龄18～38 岁，平均（27.93±6.76）岁；病程1～11 年，平均（5.81±3.77）年。标准化取穴组年龄18～36 岁，平均（25.45±7.28）岁；病程1～10 年，平均（5.64±3.25）年。两组患者年龄、病程比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本研究已通过我院医学伦理委员会审查。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照修改Rotterdam 标准[2]，必须满足月经稀发或闭经；同时满足以下两项中的一项或两项：①阴道超声示直径≤9 mm 的窦状卵泡数多于12 个或卵巢体积＞10 cm3；②生化或临床高雄激素血症。其中月经稀发定义为月经周期＞35 d，闭经为2 次月经间隔时间＞90 d，临床高雄激素血症为Ferriman-Gallwey（FG）评分≥5 分[3]。

1.2.2 中医诊断标准 传统医学中无“PCOS”的病名，但究其主要特征可归为“不孕”“经迟”“闭经”等范畴。参考马宝璋主编的“十二五”《中医妇科学》[4]教材相关内容，制订了本研究的辨证分型标准：①脾肾阳虚型。见月经稀发，量少色淡，腰酸痛，头晕耳鸣，大便溏泻，神疲肢倦，舌淡苔白滑，脉细或沉。②肝肾阴虚型。见月经稀发，量少色鲜红，腰酸腿软，头晕目眩，五心烦热，舌红苔少或无，脉弦细。

1.3 纳入标准

①年龄18～40 岁女性；②符合“1.2”项诊断标准；③签署知情同意书。

1.4 排除标准

①高催乳素血症；②因肾上腺或卵巢肿瘤雄激素分泌异常增多；③未矫正的甲状腺疾病；④库欣综合征；⑤已知的先天肾上腺皮质增生症；⑥近3 个月使用过雌激素或口服避孕药等激素类药物；⑦近3 个月使用过其他影响生殖或代谢功能的药物；⑧近3 个月接受过针刺治疗。

1.5 方法

两组针刺治疗均始于自发月经或孕激素撤退性出血后第5 天，每周2 次，每次间隔不少于2 d（治疗期间若患者月经不能按时来潮，不再进行撤退性出血），治疗4 个月，共针刺32 次，针刺治疗全程均由经过培训的专业中医针灸师操作。

个体化取穴组严格遵循CONSORT[5]和STRICTA[6]规定，参照中医辨证理论分为脾肾阳虚和肝肾阴虚两型。基本穴位：关元、天枢、气海、中脘、三阴交、阴陵泉。此外，脾肾阳虚型加足三里、神阙、肾俞、脾俞、命门、上髎、次髎、中髎、下髎；肝肾阴虚型加太溪、心俞、肝俞。针刺方法：使用苏州华佗医疗器械公司生产的一次性不锈钢无菌针（批号：215005），直刺腹部及腿部穴位，各穴位尽量深刺，安全深度为1～1.5 寸，根据受试者胖瘦进行调整，留针30 min。其中三阴交和阴陵泉使用Schwa Medico 公司生产的SUPER4 digital型电针仪，进行脉冲长度0.3 ms，低频2 Hz 的电针刺激，其余穴位每10 分钟进行手法捻转补泻，要求有酸麻胀痛感，其中腹部应针刺到肌肉纤维层，即进针有滞针感。

标准化取穴组的设计是以中医理论为指导，治以补肾、健脾、疏肝、调理冲任，循经选取任、脾、肝等经穴为主穴，选用按部配穴法，依据针灸准则选用补泻手法。使用与个体化取穴组相同批号的一次性不锈钢无菌针，直刺腹部和腿部穴位15～35 mm，留针30 min。相邻2 次针刺治疗以下面两组穴位交替使用。穴位选取方法：第一组取穴中极、气海、归来、三阴交、阴陵泉、合谷和百会，共11 针，针刺以得气为准。中极、气海、归来、三阴交和阴陵泉使用与个体化取穴相同的电针仪进行电针刺激。其余穴位每隔10 min进行手法捻转补泻，共3 次。第二组穴位包括天枢、归来、中极、气海、三阴交、太冲、内关和百会，共13 针。天枢、归来、三阴交和太冲采用电针刺激，其余穴位每隔10 min 进行手法捻转补泻，具体操作方法同第一组。此外，个体化取穴组和标准化取穴组的针刺治疗均要求进针时产生得气的效果，即针刺深度应足够深达到肌肉或纤维组织，当针灸针插入后，轻柔刺激针灸针直到产生酸麻胀痛感，此时针感反射传入感觉激活。

1.6 观察指标

①测量患者治疗前的体重指数（BMI）和腰臀比（WHR）；②实验室检测：自发月经或孕激素撤退性出血的第3 天空腹采血，设置离心参数，3000 r/min，离心10 min，离心半径16 cm，离心后分离上层血清，通过放射免疫法测定血清黄体生成素/卵泡刺激素（LH/FSH）、总睾酮（T）、空腹血糖（FPG）、稳态模型胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）；③记录过去4 个月的月经情况；④治疗结束后，重复检测上述所有检查，治疗前后血样本均由徐州金域医学检验中心统一检测。

1.7 统计学方法

采用SPSS 17.0 对所得数据进行统计分析。计量资料用均数±标准差（）表示，组间比较采用t 检验；计数资料以例数或百分比表示，采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后BMI、WHR 和FPG 水平比较

两组治疗前BMI、WHR 和FPG 水平比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05）；两组治疗后BMI、WHR 和FPG 水平均低于治疗前，差异有统计学意义（P ＜0.05）。但两组治疗后BMI、WHR 和FPG 水平比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗前后BMI、WHR 和FPG 水平比较（）

表1 两组患者治疗前后BMI、WHR 和FPG 水平比较（）

注：与同组治疗前比较，aP ＜0.05。BMI：体重指数；WHR：腰臀比；FPG：空腹血糖

2.2 两组患者治疗前后LH/FSH、T、HOMA-IR 和恢复排卵性月经人数比较

两组治疗前LH/FSH、T 和HOMA-IR 比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；治疗后，两组LH/FSH、T、HOMA-IR 均低于治疗前，且个体化取穴组低于标准化取穴组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。治疗后，个体化取穴组40 例中恢复排卵性月经13 例（32.5%），标准化取穴组40 例中恢复排卵性月经4 例（10.0%），差异有统计学意义（χ2=6.05，P ＜0.05）。

表2 两组患者治疗前后LH/FSH、T 和HOMA-IR 比较（）

表2 两组患者治疗前后LH/FSH、T 和HOMA-IR 比较（）

注：与同组治疗前比较，aP ＜0.05；与标准化取穴组治疗后比较，bP ＜0.05。LH/FSH：黄体生成素/卵泡刺激素；T：总睾酮；HOMA-IR：稳态模型胰岛素抵抗指数

3 讨论

PCOS 是育龄期女性常见病因尚不明确的复杂性疾病，下丘脑-垂体-卵巢轴（HPO 轴）功能紊乱是PCOS 发病的核心，其可与中医所说的肾气-天癸-冲任-胞宫生殖轴的紊乱相对应。西晋时期皇甫谧于《针灸甲乙经》一书中就记载了针灸可以治疗女子不孕[7]。现代医学研究更是从作用机制方面对针刺治疗PCOS做出了进一步解释与说明。黄琪[8]开展的动物实验表明，电针可通过调控SIRT1/NF-κB 炎症信号通路，改善肥胖状态并提高胰岛素敏感性，从而防治肥胖及胰岛素抵抗。有研究示针刺能调节脑内神经递质的产生，从而调节LH、FSH 分泌，进而使HPO 轴功能协调化[9-11]。另外，针灸可抑制卵泡膜细胞层P450c17a 表达，从而抑制卵巢内T 合成，降低PCOS 血清雄激素[12]。有研究认为针刺能够减少T 释放，是因为针刺能够降低卵巢交感神经活性，由于PCOS 患者有交感神经兴奋增强的特点，因此针刺可以降低T[13-14]。杨阳等[15]通过临床研究证实，针灸联合中药复方可改善卵巢功能，增加子宫内膜厚度和优势排卵，同时降低性激素水平。张俊新等[16]发现，针药联合可降低胰岛素有丝分裂激活蛋白激酶细胞外信号调节激酶途径（MAPK/ERK 传导通路）ERK1、p-ERK1 及p-ERK2 的蛋白表达量，抑制MAPK/ERK 通路异常强化，从而改善胰岛素抵抗。许多研究表明，针刺能够增加胰岛素敏感性[9]，可以调控卵巢组织p-Akt 蛋白表达[17]，同时针刺也可以通过刺激PCOS 患者自主神经系统来调节葡萄糖稳态[18]，从而降低PCOS 患者发生糖尿病和心脑血管疾病等远期并发症的可能。付曙光等[19]认为，针药联合可降低基因STMN1、DENND1A 的表达水平，基因表达的下调减轻了其对性激素分泌的促进，从而降低FSH、LH 水平。同时，电针能改善卵母细胞生长，恢复排卵功能[20]。这些研究结果均与本研究结果一致。

中医认为PCOS 的发病责之于肾、脾、肝，而肾虚为致病之本[21-23]。个体化取穴强调辨证施治，在补肾健脾疏肝、调理冲任的基础上，结合患者体征和症状进行辨证取穴。主穴关元、气海、中脘均属任脉之穴，任脉起于胞中，主胞胎，关元为足三阴经与任脉之交会穴，可调一身元气，三穴配合可培肾固本、益气助阳以通经。脾肾阳虚者配合足三里补气健脾，固后天之本；肾俞、脾俞温补脾肾；上髎、中髎、下髎、次髎同用可助阳化气；神阙、命门以培补冲任，温养气血。各穴合用，配合手法及电针刺激更能起到健脾温肾之效。肝肾阴虚型选穴依据：太溪为足少阴肾经之原穴，有补肾填精，清热生气之功；配合心俞、肝俞补益肝肾，使气机流动[24]。以上诸穴共奏补益肝肾、养阴清热之功。

标准化取穴组，循经选取任、脾、肝等经穴为主穴。选取任脉之中极、气海意在通过调理任脉以调节一身之阴脉，其中气海为先天元气汇聚之所，可调理一身之气，有益气助阳以通经之效。中极为足三阴、任脉之交会处，也是膀胱之募穴，有补益肾气、清利下焦湿热的作用；因“阳明多气多血”，选取胃经之天枢、归来，其中天枢为大肠之募穴，即脏腑之气会于胸腹之处；阴陵泉为脾之合穴，此处经气充盛可运化水湿；配合足厥阴肝经之原穴太冲以疏肝解郁、理气调经，共奏补血活血行气之功；合谷为手阳明大肠经之原穴，是调理人体气机之要穴，可理血活血、通经止痛；百会为督脉经穴，能通达阴阳脉络，多穴合用，共奏调和肝脾肾、通调冲任之效。

中医学是以“证”为核心的医学体系，“辨证论治”体系是中医的特色和优势[25]。针刺疗法同样需要通过鉴别患者的体征和症状来选取穴位。Napadow 等[26]研究表明，基于辨证论治的针灸可更有效改善月经周期和代谢紊乱。本研究结果显示，两组均有一定人数恢复恢复排卵性月经；LH/FSH、T、HOMA-IR 均降低，提示针刺可以改善女性排卵性月经，调节HPO 轴平衡和改善糖脂代谢水平，且个体化取穴针刺优于标准化取穴。因此，本研究认为个体化取穴通过辨证论治进行个体化治疗，能够更精准地利用传统经络腧穴运行气血的作用，更大程度地利用针刺调控信号传导通路、抑制基因表达水平、降低交感神经兴奋等作用机制，改善PCOS 女性月经、内分泌失调和胰岛素抵抗，从而恢复机体“整体平衡”，这也是个体化取穴辨证治疗最显著的优势之处。