包 宇

辽宁省健康产业集团阜新矿总医院麻醉科，辽宁阜新 123000

直肠癌是最常见的胃肠道肿瘤之一，随着腹腔镜技术在临床中不断开展，腹腔镜直肠癌切除术已成为直肠癌手术的主要方式[1]。腹腔镜手术是在建立二氧化碳（CO2）气腹条件下完成的，气腹会影响患者呼吸与循环功能，对体位摆放及手术时腹腔内环境破坏较大，麻醉过程中很容易出现麻醉意外及术中患者肺功能与血流动力学等改变，影响麻醉及手术进行[2-3]。传统的全身麻醉方式麻醉深度深，持续时间短，术中机体应激易出现心率（HR）增快、血压增高等情况，全身麻醉联合硬膜外麻醉是临床一种新型的麻醉方式，具有麻醉平稳、术后患者疼痛感减弱等优势，目前已广泛应用于下腹部、会阴及下肢手术[4]。本研究主要分析不同麻醉方式腹腔镜直肠癌切除术患者的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016 年4 月—2019 年5 月于辽宁省健康产业集团阜新矿总医院（以下简称“我院”）接受治疗的145 例行腹腔镜直肠癌切除术患者的病历资料进行回顾性分析，并依据术中麻醉方式不同分为单一组70 例和联合组75 例。单一组：男42 例，女28 例，平均年龄（50.1±7.6）岁，平均病程（13.1±7.8）个月，平均体重指数（20.2±3.2）kg/m2；联合组：男45 例，女30 例，平均年龄（51.4±7.1）岁，平均病程（14.2±6.9）个月，平均体重指数（21.1±2.8）kg/m2。两组患者性别、年龄、病程、体重指数比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本次研究经我院医学伦理委员会批准（伦理批号：20160622）。

1.2 纳入、排除与剔除标准

1.2.1 纳入标准 ①患者临床直肠癌诊断明确且均经术后病理证实[5]；②患者及家属术前了解并签署该手术麻醉的知情同意告知书。

1.2.2 排除标准 ①伴有严重心肺功能病变等影响实验指标患者；②对本次试验药物过敏患者[6]。

1.2.3 剔除标准 ①研究过程中退出患者；②研究指标不明确或无法检测患者。

1.3 治疗方法

两组患者均禁食水8 h，术前不应用任何麻醉药物，手术时间延长时给予0.9%氯化钠注射液静脉滴注。上肢血管建立静脉通路匀速滴注0.9%氯化钠注射液，心电监护监测患者各时间点的心率（HR）、平均动脉压（MAP）、呼气末CO2分压（PETCO2）、气道压（Paw）等指标，并准备连接氧气，面罩吸氧等装置。①单一组：采用全身麻醉方式，麻醉诱导药物丙泊酚（Fresenius Kabi AB，生产批号：J20080023）1.5 mg/kg、苯磺顺阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，H20060869）0.15 mg/kg、枸橼酸舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，H20054172）0.6 μg/kg，气管插管固定后机械通气（潮气量5～8 mL/kg，吸呼比1∶2，呼吸频率12～16 次/min，PETCO24.5～5.3 kPa）。维 持 药 物 应 用 丙 泊 酚4～10 mg/（kg·h）、瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，H20030197）0.1～0.2 g/（kg·min），维持患者血压、心率在基础值范围20%，术中维持BIS 值40～60，气腹关闭前停止右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司，H20090248）泵入，术后等待患者苏醒后腹带固定并根据患者拔除气管插管，转至普通病房或呼吸ICU[7-8]。②联合组：患者在单一组的基础上行硬膜外麻醉，选择L1～L3间隙为穿刺点，摆放体位，常规消毒铺巾后1%利多卡因3 mL 局麻穿刺点，常规行硬膜外穿刺，注射药物包括0.75%丁哌卡因2 mL+10%葡萄糖注射液1 mL+3%麻黄素1 mL+布鲁卡因2.5 mL，操作时注意询问患者有无不适并及时处置，全麻时根据患者麻醉状态调节全麻药物使用，手术操作方式依据临床疾病治疗行直肠癌根治术[9]。

1.4 观察指标及评价标准

①记录两组患者麻醉前、建立气腹前、建立气腹后1 h 及术后1 h 的HR、MAP、PETCO2、Paw。②记录两组患者拔管时间、完全苏醒时间及苏醒后镇痛、镇静评分：苏醒后镇痛评分采用视觉模拟评分（VAS）进行评估[10]，分值0～10 分，分值越高，疼痛越明显；苏醒后镇静评分采用警觉/镇静评分（OAA/S）[11]进行评估。③依据临床症状记录（不重复计数）患者术后并发症发生情况，包括肺部感染及术后恶心、呕吐，头痛，呼吸道痉挛等。

1.5 统计学方法

应用SPSS 20.0 统计软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（）表示，两组间比较采用t 检验，重复测量数据采用重复测量方差分析，计数资料组间比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者各时间点心电监护相关指标比较

整体分析发现：两组心电监护相关指标组间比较、时间点比较及交互作用差异均有统计学意义（P <0.05）。进一步两两比较，组内比较：两组建立气腹后1 h 的HR 快于麻醉前，MAP、PETCO2及Paw 均高于麻醉前（P <0.05）；两组术后1 h 的HR 快于麻醉前，MAP 及Paw 均高于麻醉前（P <0.05）。组间比较：联合组建立气腹后1 h 的HR 慢于单一组，MAP、PETCO2及Paw 均低于单一组（P <0.05）；联合组术后1 h 的HR 慢于单一组，MAP 及Paw 均低于单一组（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者各时间点心电监护相关指标比较（）

表1 两组患者各时间点心电监护相关指标比较（）

注：与单一组同时间点比较，▲P ＜0.05；与本组麻醉前比较，△P ＜0.05。HR：心率；MAP：平均动脉压；PETCO2：呼气末二氧化碳分压；Paw：气道压。1 mmHg=0.133 kPa

2.2 两组患者拔管时间、完全苏醒时间及苏醒后镇痛、镇静评分比较

联合组拔管时间、完全苏醒时间短于单一组，VAS 低于单一组，OAA/S 高于单一组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组患者拔管时间、完全苏醒时间及苏醒后镇痛、镇静评分比较（）

表2 两组患者拔管时间、完全苏醒时间及苏醒后镇痛、镇静评分比较（）

注：VAS：视觉模拟评分；OAA/S：警觉/镇静评分

2.3 两组患者术后并发症发生情况

联合组术后恶心呕吐2 例，头痛3 例；单一组肺部感染1 例，恶心、呕吐4 例，头痛6 例，呼吸道痉挛2 例。联合组术后并发症发生率为6.7%（5/75），显著低于单一组的17.3%（13/70），差异有统计学意义（χ2=39.10，P ＜0.05）。

3 讨论

直肠癌是常见的胃肠道肿瘤之一，目前主要通过早期手术治疗为主，传统常用的手术方式依据患者自身条件及直肠癌本身的大小、位置等分为经腹直肠癌前切除术、经腹会阴联合切除术、Hartmann 术等[12-13]。腹腔镜手术治疗直肠癌已成为胃肠肿瘤治疗的一种新型方式，具有创伤小、恢复快等优势，但对麻醉要求越来越高，且腔镜手术的气腹建立很容易影响患者血液流动及呼吸功能改变，使术中麻醉效果难以控制，国外有研究表明术中麻醉方式选择与术后患者呼吸系统等并发症发生密切相关[14]。传统的全身麻醉可保证麻醉深度，具有麻醉时间长等优势，但麻醉药物代谢时间增加、术中对呼吸循环等抑制重会导致患者麻醉效果差，硬膜外麻醉可作为多数下腹部及盆腔手术麻醉方式，全身麻醉联合硬膜外麻醉更是目前腹部直肠、胆囊等多种疾病麻醉的重要方式[15-17]。

腹腔镜直肠癌切除术术中视野暴露清晰，利用器械扩大了操作空间[18-19]。但由于术中截石位及气腹压建立需要10～12 mmHg，腹腔内压力增高影响了患者正常的肺通气及循环功能，长时间后会引起患者术中血压及心率发生改变，影响患者术中麻醉效果。另外，麻醉药物本身具有的呼吸抑制作用、术中牵拉电灼烧等刺激均会进一步改变术中麻醉状态，造成HR 加快、血压骤升等情况发生，手术本身刺激、体位、麻醉药物等都可以通过影响麻醉效果增加手术难度。传统的全身麻醉方式是通过静脉注射麻醉药物来诱导及维持患者的麻醉状态，麻醉效果稳定，但有研究表明部分患者全身麻醉术中需大剂量增加麻醉药物使用[20-21]。麻药剂量增加患者窒息风险增加，且过深的麻醉程度对患者呼吸抑制极易造成术中呛咳及术后呼吸系统并发生的发生；硬膜外麻醉是通过蛛网膜下腔阻滞起到麻醉效果，临床可作为下腹部手术的麻醉方式，但该麻醉方式麻醉时间短，且也有研究表明部分患者因椎管等异常会影响麻醉效果[22-23]，全身麻醉联合硬膜外麻醉是目前较为流行的一种麻醉方式，通过多通路的麻醉方式保证了术中麻醉需要，通过减少术中麻醉用药减轻药物因代谢速率问题而影响患者术中HR及血压，且不会延长手术时间，术中可根据需要调整麻醉深度。全身麻醉维持药物舒芬太尼主要作用于μ阿片受体，具有起效快、呼吸抑制缓解快等特点，硬膜外麻醉药物布鲁卡因是一种脂类麻醉药物，硬膜外麻醉时由于药物不直接进入血液循环对呼吸系统抑制作用弱[24-25]。本研究结果显示，两组患者术中各时间点HR、MAP、PETCO2、Paw 等指标相对稳定，在建立气腹后1 h 各指标最高，单一组患者各指标在建立气腹后1 h 及术后1 h 均较联合组升高，这是由于气腹对血液循环影响及术后麻醉效果减弱，麻药对呼吸循环抑制作用下降导致，联合组患者可显著维持术中及术后血流动力学稳定；联合组患者拔管时间、完全苏醒时间均短于单一组，苏醒后VAS 低于单一组，镇静评分高于单一组，这是由于联合组患者麻醉药物应用相对减少，且普鲁卡因等局麻药物代谢快，患者术后意识恢复快，麻醉效果稳定，苏醒后疼痛评分降低、镇静评分升高；联合组患者术后并发症发生率低于单一组（P ＜0.05）。

综上所述，全身麻醉联合硬膜外麻醉可通过不同麻醉方式减少麻醉药物使用量，且所用麻醉药物药理不同，保证患者术中及术后血流动力学及呼吸功能指标稳定，缩短静脉麻药的蓄积作用，保证患者苏醒后镇痛、镇静效果，且不增加术后并发症发生，是腹腔镜直肠癌切除术的一种有效麻醉方式。