刘雅贞， 许志强， 蒋晓江， 肖 洪

缺血性脑卒中是神经内科常见的疾病之一，越来越多的研究证实，睡眠障碍常在缺血性脑卒中患者中观察到，他们可以是缺血性脑卒中的危险因素也可以是缺血性脑卒中的结果。既往有较多研究表明失眠是缺血性脑卒中的危险因素，然而有较少研究关于缺血性卒中后患者的失眠情况，以及缺血性卒中后失眠与患者卒中后康复及生存质量的相关性。良好的睡眠可能具有神经保护作用，促进神经修复以及卒中后的功能恢复[1]。因此缺血性脑卒中后失眠障碍应该得到更多的关注和重视，采取适合的治疗方法，改善缺血性卒中患者的生存质量。本研究主要观察缺血性脑卒中患者失眠障碍对其生存质量的影响，明确缺血性脑卒中后患者失眠障碍主要影响生存质量的哪些方面，为提高患者生存质量做疗效评估。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集陆军特色医学中心2019年1月-2019年5月神经内科普通病房收治住院急性脑梗死患者69例，男54例，女15例，平均年龄59.93岁±11.37岁。入组标准：符合国际疾病分类ICD-10诊断标准的首次缺血性脑卒中患者；年龄18～80岁；发病1 w内入院；具有良好认知功能；NIHSS评分≤10。排除标准： MMSE评分≤10；或MMSE评分在11～23之间，医生确认认知能力不足、失语症、严重的听觉或视觉障碍。

1.2 方法 入院后1 w内完善基线数据评估，包括年龄、性别、身高、体重、文化程度、既往有无睡眠障碍、卒中类型及程度等。在患者发病后1 m进行电话随访，调查睡眠、情绪、生活质量情况，分析患者睡眠情况对生存质量的影响。

睡眠质量评估：匹兹堡睡眠指数量表(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)：用于评定最近1 m的睡眠质量，由19个自评和5个他评条目构成，其中第19个自评条目和5个他评条目不参与计分，18个条目组成7个成份，每个成份按0～3等级计分，累积各成份得分为PSQI总分，总分范围为0～21，得分越高，表示睡眠质量越差。

情绪状态评估：汉密顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)是临床上评定抑郁状态时应用的最为普遍的量表。其总分能较好地反映病情严重程度的指标，总分<7分：正常；总分在7～17分：可能存在抑郁症；总分在17～24分：抑郁症；总分>24分：严重抑郁症。汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)包括14个项目，总分≥29分，可能为严重焦虑；≥21分，存在明显焦虑；≥14分，存在焦虑；超过7分，可能有焦虑；如小于7分，无焦虑症状。《CCMD-3中国精神疾病诊断标准》将其列为焦虑症的重要诊断工具，临床上常将其用于焦虑症的诊断及程度划分的依据。

生存质量评估：健康调查简表(The MOS item short from health survey,SF-36)是美国波士顿健康研究所研制的简明健康调查问卷，被广泛应用于普通人群的生存质量测定、临床试验效果评价以及卫生政策评估等领域。SF-36作为简明健康调查问卷，它从生理功能(PF)、生理职能(RP)、躯体疼痛(BP)、总体健康(GH)、活力(VT)、社会功能(SF)、情感职能(RE)、精神健康(MH)等8个方面全面概括了被调查者的生存质量。

1.3 统计学分析 采用SPSS 18.0统计软件进行统计学分析。患者卒中后1 m睡眠情况及生存质量评估的相关性研究采用单因素方差分析。

2 结 果

2.1 本研究共收集了首次发病急性缺血性脑卒中患者共69例，错过溶栓时间窗，非大血管闭塞，NIHSS评分小于10分，认知功能良好(MMSE>24分)(见表1、表2)。

表1 患者的一般临床资料情况

表2 入组患者的PSQI、NIHSS、HAMA、HAMD及SF-36量表得分

2.2 PSQI各项评分与SF-36各项评分进行单因素方差分析，PSQI各项评分为因子，SF-36为因变量，观察PSQI各成分与SD-36各因子间有无统计学差异。结果得出，A成分与BP、VT、SF、MH均有统计学差异，A成分得分越高，即睡眠质量越差，BP、VT、SF、MH得分越低，表明躯体疼痛、精力、社会功能以及精神健康越差。C成分及D成分与VT具有统计学差异，C成分得分越高即睡眠时间越短，VT得分越低，及精力越差。D成分得分越高即睡眠效率越低，VT得分越低即精力越差。E成分与VT、SF具有统计学差异，E成分得分越高即睡眠障碍越重，VT、SF得分越低，表明精力、社会功能越差。F成分与RP、VT、SF、RE、MH均具有统计学差异，说明催眠药物的使用会影响生理职能、精力、社会功能、情感职能、精神健康，但并未成简单的线性关系。B、C、G成分与SF-36评分无明显统计学意义，本研究中患者入睡时间、睡眠时间及日间功能障碍与患者生存质量关系不大。PSQI总得分主要与VT和MH具有统计学意义，说明患者缺血性卒中后的失眠障碍主要影响患者精力及精神健康(见表3)。

2.3 PSQI各项评分为因子 NIHSS为因变量，进行单因素方差分析。A至F成分与NIHSS无统计学差异，G成分与NIHSS具有统计学差异，NIHSS分值越高，G成分分值越高，说明缺血性脑卒中程度越重，日间功能损害越重(见表4)。

2.4 汉密尔顿抑郁量表评分，及汉密尔顿焦虑量表评分与SF-36评分进行单因素方差分析 HAMD与HT间具有统计学差异，HAMD分值越高，HT分值越低(P<0.05)，说明缺血性脑卒中患者抑郁程度越重，主观上对自身健康变化的评价越糟糕。HAMA得分与SF-36各因子得分间均无明显统计学差异。对NIHSS与SF-36进行相关性分析，NIHSS与SF及MH具有统计学差异，NIHSS分值越高，SF及MH分值越低(P<0.05)，说明脑梗死程度越重，患者的社会功能及精神健康越差。

表3 患者PSQI评分与SF-36评分相关性分析

表4 患者NIHSS评分与PSQI评分相关性分析

3 讨 论

卒中后睡眠障碍在临床中极易出现，可发生在卒中的任何时期，且卒中后睡眠障碍容易被其他神经功能缺损所掩盖。障碍的发生除与缺血性脑卒中所致的局灶性脑损伤有关外，急性期以及康复期的各种因素可能导致其持续存在或恶化。越来越多的证据表明睡眠障碍可导致心脑血管疾病发病率增加，以及和缺血性脑卒中较差的预后相关。缺血性脑卒中后发生睡眠障碍的几率较高，不同研究结果表明其发生率不同，波动在19%～82%之间[2～5]。造成发生率跨度大的主要原因可能是评估方式的多样、睡眠障碍的不同分类比如呼吸障碍、失眠、昼夜节律紊乱以及患者年龄的差异[2,6]。本研究主要针对缺血性脑卒中患者发病后早期失眠对生存质量的研究，得出首次缺血性卒中患者发病1 m后的睡眠质量越差，躯体疼痛、精力、社会功能以及精神健康等方面的评价越差；睡眠时间越短，精力越差。睡眠效率越低，精力越差；睡眠障碍越重，精力、社会功能越差的结果，缺血性脑卒中后的失眠障碍影响患者精力及精神健康。这一结果与既往的研究结果类似,卒中后失眠对生存质量的影响，影响精神成分较多，身体成分总体影响较小[7]。在缺血性脑卒中康复的早期，失眠严重影响患者的身心生活质量，尤其是使得心理健康及自我健康状态的评估受损。有流行病学调查显示[8,9]，在发生脑卒中后的最先几个月，失眠障碍患病率可能高达50%，在一项纳入180例卒中患者的调查中显示[10]，发生睡眠障碍的高达112例，占62.22%，其中失眠障碍比重最大，为38.39%。本研究仅随访了缺血性脑卒中后1 m的睡眠情况，既往有研究还随访了半年及1 y后的睡眠情况，表明即使在卒中后早期未发生失眠，在卒中后6 m甚至12 m仍可能出现失眠,但也有研究发现失眠的患病率在卒中后随时间的推移而下降[7],因此关于缺血性脑卒中患者失眠的远期影响可能需进一步的研究来探讨。

缺血性脑卒中后发生失眠障碍是多种因素综合作用的结果，例如：梗死部位、性别、年龄，以及焦虑、抑郁等精神心理因素、躯体因素、药物副作用、并发症等。但有研究指出这与常见的社会心理压力如低收入、离婚、工作压力等无关。有研究指出卒中后失眠障碍发生机制可能是由于卒中累及脑干背侧核或顶盖部、旁正中或丘脑及皮质，使得五羟色胺(5-HT)、去甲肾上腺素(NA)等神经递质失衡；或由于下丘脑前部与网状上行激活系统喙部连接中断，终止觉醒功能受到影响，影响到睡眠启动[11,12]，因此卒中后睡眠倒错也是很常见的临床现象，进而出现失眠障碍。

卒中后失眠是患者焦虑、抑郁、社会功能减退等不良预后的危险因素，慢性持续的失眠甚至可增加卒中致残率[13]。既往有研究随访了18岁～65岁的卒中人群，发现卒中人群失眠发生率是正常人群的3倍，在卒中后存在慢性失眠的患者有更严重的残疾以及更低的复工率，仅有一般的慢性失眠患者复工，而无慢性失眠症的患者复工率达80%[7]。此外，卒中后失眠障碍可能是卒中后抑郁的早期核心症状，患者由一个生活自理的健康人变成肢体功能障碍的卒中患者，心理落差较大，加重了患者心理负担，极易出现负面情绪，最终导致失眠障碍，由此加重抑郁情绪形成恶性循环[14]。本研究也得出缺血性脑卒中患者抑郁程度越重，主观上对自身健康变化的评价越糟糕这样的结果，而焦虑程度对生存质量影响仿佛不大。传统的脑卒中二级预防的目的在于预防卒中再发，主要包括卒中危险因素的管理，长期服用预防卒中药物，而从目前最新的临床研究的结果得出，卒中后睡眠、情绪的管理也尤为重要。卒中患者的睡眠情况是值得临床重视的方面，会影响卒中患者的康复及预后，会造成巨大的生产力的损失，造成社会健康经济负担。好的睡眠可促进脑卒中患者的康复，提高患者生活质量，差的睡眠甚至可增加再次卒中的风险。总的来说，我们认为失眠障碍在缺血性脑卒中患者普遍存在，可能需要考虑纳入卒中患者的二级预防。

在本研究中，选择的研究人群是我院NIHSS评分较低的轻型缺血性脑卒中患者，对重症缺血性脑卒中人群未纳入研究，仍然发现缺血性脑卒中程度越重，日间功能损害越重;梗死面积较大,神经功能缺损较重，以及在重症监护室进行治疗的患者会有更多的混杂因素影响睡眠，且重症患者本身易遗留严重的神经功能缺损，卒中后出现失眠及情绪障碍症状的比重应该会更高且更持久。进一步的研究可进行多中心研究，扩大样本量，并纳入卒中评分较高的人群进行比较。既往有研究表明特定脑部病变，如丘脑、中脑和脑桥损伤，可能会因调节睡眠-觉醒状态的神经元电路中断而导致失眠。目前卒中的部位与其睡眠情况有无相关性尚不清楚，缺血性脑卒中地图与失眠的关系可作为下一步研究内容。