宋维，葛佳佳，束庆，葛卫红，姚文兵

(1.中国药科大学南京鼓楼医院，南京 210008；2.中国药科大学基础医学与临床药学学院，南京 210009；3.国家执业药师发展研究中心，南京 210009)

药物治疗管理服务(medication therapy management，MTM)被定义为优化患者治疗结果的一项或一系列服务[1]。MTM服务通常由药师提供，通过管理患者用药，预防、识别和解决药物相关问题(medication related problems，MRPs)，确保患者从药物治疗中获得最佳效果[2]。2006年，美国老年和残障健康保险(Medicare) D部分的处方药计划开始全面实施，基于对老年人通常合并多种慢性疾病、用药种类多且复杂、药品费用不断增长等的考虑，美国医疗保险和医疗补助服务中心(Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS)要求D部分计划承保商(通过CMS招标的商业健康保险机构)建立MTM项目，以保障受益人合理和安全用药。如今，美国医疗保险MTM项目的临床、人文、经济价值已被充分证实，并取得政府、医疗机构及患者的认可和支持[3]。笔者在本文介绍美国医疗保险和MTM项目内容，以期为推动我国将MTM服务纳入医疗保险提供参考。

1 美国医疗保险简介

美国的医疗保险制度由公共医疗保险和私人医疗保险构成，公共医疗保险包括老年和残障健康保险(Medicare)、医疗援助(Medicaid)、儿童健康保险(Children's Health Insurance Program，CHIP)和军人医疗保险等[4]。Medicare是美国公共医疗保险制度中最重要的组成部分，由CMS监管，其服务对象为≥65岁老年人和<65岁残疾人士或患有终末期肾病患者[5]。最初的Medicare 包括A部分住院保险和B部分补充性医疗保险，2003年国会立法通过的美国《医疗保险现代化法案》(Medicare Modernization Act，MMA)增加了C部分医保优势计划和D部分处方药计划(图1)。MMA中42章第423条153款d项规定，处方药计划承包商必须建立MTM项目，向符合注册资格标准的Medicare D部分参保者提供MTM服务[6]，该项目于2006年全面实施，通过改善药物使用来确保目标受益人的最佳治疗效果并降低不良事件发生风险。在Medicare D部分开展MTM服务后，多种类型的医疗保险纳入MTM服务，最常见的为补充性医疗保险、医保优势计划、商业健康保险、州医疗补助计划等[7]。

图1 美国老年和残障健康保险(Medicare)结构

2 MTM受益人资格

CMS设定了Medicare D目标受益人的资格标准，要求处方药计划的参保者患有多种疾病，服用多种D部分药物且D部分药物年度费用符合相关标准，承保商每年在参保者满足资格标准时自动注册。……