张 兴，苏忠剑，葛丽萍，邓梨丽，刘兴祝，李 斌

（昆明市儿童医院心血管内科，昆明 650034）

川崎病（Kawasaki disease，KD）是一种以全身中小血管炎变，尤其是冠状动脉炎变为主要病理的急性发热性儿童疾病，自1967 年报道以来发病率逐年增多，KD 现已成为我国儿童获得性冠状动脉病变（coronary artery lesion，CAL）的首要病因［1-2］。虽经大剂量丙种球蛋白（2 g/kg）+阿司匹林治疗，仍有高达15.9%KD 患儿出现冠状动脉扩张、冠状动脉瘤、血管狭窄或闭塞等CAL［2］。KD-CAL 可进展为缺血性心肌病，甚至猝死。因此，针对KD-CAL 进行精准分析并制定个体化治疗及随访方案具有重要意义。鉴于超声心电图的三维局限性，选择性冠状动脉造影检查（coronary angiography，CAG）仍是评价CAL 的“金标准”［3-4］。昆明市儿童医院KD 患儿来源云南全省，一定程度上可反映高海拔地区KD-CAL 特点，因此，本研究回顾性分析本院KD-CAL 患儿选择性CAG 临床资料，分析其CAL 特点，总结经验，为制定个体化治疗及随访方案提供依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2017 年7 月至2019 年10 月昆明市儿童医院心血管内科收治的KD 恢复期并发CAL 患儿作为研究对象。CAG 指征：根据2012 年中华医学会儿科学分会心血管学组制定的《KD-CAL 的临床处理建议》［5］、2014 年《日本KD 心血管后遗症诊断和管理指南》［6］及2017 年美国心脏协会《KD 的诊断、治疗和长期治疗科学声明》［3］，超声心动图检查发现中型冠状动脉瘤、巨大冠状动脉瘤（KD冠状动脉瘤分型见表1），或有心肌缺血表现患儿可进行CAG。共纳入32 例患儿，男23 例，女9 例，年龄5 岁5 个月（10 个月～12 岁8 个月），体质量19.8（7.5～41）kg，CAG 时 间 在KD 后24（3～84 个月），所有患儿家属均签署手术知情同意书。

表1 KD 冠状动脉瘤大小分型［3，5］

1.2 方 法

术前准备：停用阿司匹林、氯吡格雷7 d 以上，停用华法林3 d 以上。术前检查：完善血常规、凝血功能、肝及肾功能、电解质、血型、术前筛查、脑钠肽、常规胸片、心电图等检查。患者无发热、呼吸道感染等导管禁忌症。通过超声心电图检查CAL 形态、大小，对KD-CAL 临床严重程度进行分级（见表2）。

1.3 冠状动脉造影方法

使用飞利浦FD20 数字减影血管造影X 线机，造影剂为碘佛醇注射液（50 mL/瓶，320 mg/mL，江苏恒瑞医药股份有限公司）。Seldinger 法穿刺右股动脉，肝素化（50～100 U/kg），插入5 F 血管鞘；5 F Pigtail 导管升主动脉左前斜位非选择性造影（LAO45°），造影剂剂量：1～1.5 mL/kg，以1.5～2.0 s高压注射器注射（压力为500 磅）；JL 3.5 导管行选择性左CAG，JR 3.5 或JR 4.0 导管行选择性右CAG，手推造影剂；分别在左前斜位（LAO45°）、左前斜位+头位（LAO45°+CAR20°）、左前斜位+足位（LAO45°+CAU20-30°）、右前斜位（RAO30°）、右前斜位+头位（RAO30°+CAR20°）、右前斜位+足位（RAO30°+CAU20-30°）进行造影，观察CAL。

表2 KD-CAL 严重程度临床分级［5］

1.4 术中处理

术中持续监测患者心电图、血压及血氧饱和度，如出现ST 段抬高或压低，立即静脉注射硝酸甘油（2.5～5 U/kg），术中出现心动过缓，立即静脉注射阿托品（0.01 mg/kg）。

1.5 术后处理

撤出导管，拔出血管鞘，压迫止血，患者镇静、右下肢制动6 h，卧床休息20 h。

1.6 术后个体化治疗及随访方案

按照2017 年美国心脏协会《KD 的诊断、治疗和长期治疗科学声明》［3］，根据CAG 结果对KD-CAL 进行临床严重程度分级（见表2），按照不同级别制定个体化治疗及随访方案。小型或中型动脉瘤（Ⅲ级）：阿司匹林［3～5 mg/（kg·d）］或氯吡格雷［0.2～1.0 mg/（kg·d）］抗血小板，如患者合并心肌缺血高危因素［3］，应用阿司匹林联合氯吡格雷双抗血小板，持续至动脉瘤消褪。终身随访，随访时间：病程3 个月、6 个月、12 个月，以后每年随访1 次。巨大动脉瘤（Ⅳ级）：阿司匹林或氯吡格雷抗血小板，联合华法林［0.2 mg/（kg·d）］抗凝，每次递加0.1 mg/kg，直至国际标准化比值（international normalized ratio，INR）在2～3 之间。终身随访，随访时间：病程病程3 个月、6 个月、12 个月，以后每3～6 个月随访1 次。CAL Va 级：同Ⅳ级，同时联合服用美托洛尔减轻心肌氧耗，预防缺血性发作和心功能不全，随访同Ⅳ级。

1.7 统计学分析

计数资料用［n（%）］表示，计量资料以（）表示。

2 结果

2.1 患者冠状动脉病变的范围、类型及位置

共32 例患儿成功完成选择性左、右冠状造影检查，按照冠状动脉分为4 支：左主干、左前降支、左回旋支及右冠状动脉，其中8 例患儿为单支CAL，10 例患儿为双支CAL，5 例患儿为3 支CAL，1 例患儿为4 支CAL，8 例患儿为正常冠状动脉（右冠状动脉优势型6 例、左冠状动脉优势型2 例）。在CAL患儿中，有5例患儿为单支多发病变（左主干串珠样病变1例、右冠状动脉近端中段病变3例、左前降支近端中段病变1 例）。共发现CAL 66 处，平均每例患儿病变2.06处，其中小型动脉瘤或扩张最多见（37 处），占总数的56.1%，其次是中型动脉瘤（17 处），占总数的25.8%，巨大动脉瘤最少（3 处），占总数的4.5%，另外还有7 处狭窄、2 处闭塞，狭窄均位于动脉瘤出口，1 例闭塞是右冠状动脉近端巨大动脉瘤出口闭塞，伴侧支循环形成，另1例为右冠状动脉开口闭塞。分析CAL分布位置，右冠状动脉近端病变最多（19 处），占总数的29.2%，其次是左前降支近端（17 处），占总数的26.2%，随后是左主干（16 处），占总数的24.6%，这3 部分病变合计占总数的80%，中远端仅占病变的20%，其中远端病变最少（2 处），仅占总数的3.1%。严重病变（中型动脉瘤、巨大动脉瘤、狭窄、闭塞）均在右冠状动脉近端、左主干及左前降支近端，以右冠状动脉近端为主。患者CAL 的范围、类型及位置详见表3。

表3 KD-CAL 病变范围及病变类型

2.2 患者冠状动脉病变血管径线

分析CAL血管径线，小型动脉瘤或扩张，平均动脉瘤最宽径为3.49 mm、动脉瘤长度为7.24 mm，最宽径/长度=0.48；中型动脉瘤，平均动脉瘤最宽径为5.59 mm、动脉瘤长度为10.64 mm，最宽径/长度=0.53；巨大动脉瘤，平均动脉瘤最宽径为10.27 mm、动脉瘤长度为20.00 mm，最宽径/长度=0.52；造影发现巨大动脉瘤入口直径最大、瘤体最宽、出口直径最小，见表4。

表4 KD 冠状动脉瘤造影径线结果

2.3 冠状动脉造影并发症

所有患者均成功进行选择性左、右CAG，术中3 例小年龄患儿（分别为10 个月龄、12 个月龄及14 个月龄）手推造影剂时出现一过性ST 段抬高，静脉注射硝酸甘油后ST 段恢复正常，术后1 例患儿因烦躁、哭闹、右下肢制动不充分出现假性动脉瘤，持续加压包扎3 周后消褪。

3 讨论

KD 患儿预后与CAL 密切相关，动脉瘤越大、狭窄程度越重、病变位置越向血管远端延伸，预后越差，巨大动脉瘤更容易因血栓形成而闭塞，常常会导致心肌梗死［3，7-9］。因此，精确了解CAL 大小、形态及位置非常重要，据此进行的病变分级及风险分层将有助于制定个体化治疗和随访方案。CAG 具有更高的空间分辨率，可更详尽地阐明解剖结构，尤其有助于发现狭窄、闭塞及侧支循环形成，因此，目前仍是诊断CAL的“金标准”［3-4］。

超声心动图因其无创性、安全性等优点，是目前检测儿童KD-CAL 的最常用方法［7］，但因其透视窗的限制对CAL 检出有一定局限性，仅能发现冠状动脉近端病变，对于中远端、狭窄及闭塞病变检出率低。在本研究中，狭窄病变多出现在动脉瘤出口，尤其是3 例巨大动脉瘤合并出口狭窄，术前超声心动图均未能检出。另外，超声心动图可能会高估CAL，本研究中有8 例患儿术前超声心动图提示冠状动脉存在中型动脉瘤（Ⅲ级病变），CAG 检查均为正常冠状动脉，其中6 例为右冠状动脉优势型，2 例为左冠状动脉优势型，优势冠状动脉在超声心动图上可能表现为直接测量的血管内径超过正常值标准，从而导致高估，因此，对于单纯的小型动脉瘤或扩张病变，建议联合Z值来进行判定将更加合理。

研究发现KD 坏死性动脉炎首先累及血管近端，然后向远端延伸［3］，在本研究中，平均每例患儿CAL 2.06 处病变，病变主要集中在右冠状动脉近端、左前降支近端及左主干，回旋支及血管远端较少累及，这与何岚等［10］报道相似。研究发现，KD 急性期的坏死性动脉炎会造成血管壁不同程度破坏，如炎症仅累及内膜，未累及弹力纤维层，表现为轻度或一过性血管扩张，6 个月内基本恢复；如炎症不仅累及内膜，还破坏弹力纤维层，表现为动脉瘤形成，如破坏至中层，甚至外膜，则表现为巨大动脉瘤。破坏后的血管壁通过成纤维细胞增生、内膜增生等方式进行结构修复，过度增生及管腔内血栓形成，会导致血管狭窄或完全闭塞［3］，越大的动脉瘤，越容易出现狭窄或闭塞性病变。Tsuda 等［9］通过对214 例KD 患者长达30 余年追踪发现，KD 后100 d 内冠状动脉内径与远期血管狭窄性病变（包括≥25%局灶性狭窄、无症状性闭塞及症状性闭塞）的发生呈正相关，体表面积＜0.5 m2患儿，中型动脉瘤（6 mm≤内径＜8 mm）和巨大动脉瘤（8 mm≤内径）20 年狭窄病变发生率分别为78%、81%，体表面积≥0.5 m2患儿，中型动脉瘤（6 mm≤内径＜8 mm）和巨大动脉瘤（8 mm≤内径）20 年狭窄病变发生率分别为82%、40%。通过受试者工作特征曲线分析，得出不同体表面积患儿远期出现冠状动脉狭窄病变的血管内径截止点分别是：体表面积＜0.5 m2，血管内径≥6.1 mm；体表面积≥0.5 m2，血管内径≥8 mm。在本研究中，3 例巨大动脉瘤造影表现（2 例合并出口狭窄，1 例合并出口闭塞）与上述报道相符，因此，对于较大的动脉瘤，特别是无症状性巨大动脉瘤，如条件允许，恢复期尽早行CAG 检查，明确有无狭窄性病变存在，同时要加强抗栓、活动限制及随访，预防心肌梗死或猝死等恶性事件发生。

鉴于儿童血管较成人细、短，进行CAG 操作有一定特殊性，血管入路多选择股动脉途径，导管选择上，本研究中使用JL3.5、JR3.5 或JR4.0 导管。年龄越小，升主动脉行程越短，在操纵导管进入左冠状动脉时，要适当旋转JL3.5 导管，使其短缩，从而方便插入左冠状动脉；在进入右冠状动脉时，顺时针旋转JR3.5 或JR4.0 导管，当导管头端有跳入动作时，稍稍上提导管，避免插入右冠状动脉太深。当导管插入后迅速手推造影剂，显影满意后即退出，无需追求完成所有造影体位，尽量规避风险。在本研究中，对于左、右冠状动脉，优先选择左前斜位45°联合右前斜位30°，必要时加用左前斜位+头位或右前斜位+足位等其他造影体位，术中密切监测心电图，如有患者出现ST 段抬高或压低，及时撤出导管并静脉推注硝酸甘油。术后患者要加压包扎并制动6 h、平卧20 h。本研究中1例患儿术后烦躁、哭闹，未能充分制动，出现假性动脉瘤，持续加压包扎3周后复查瘤体已机化、吸收。因此，从本研究的操作经验观察，在儿童中进行CAG 操作虽有一定难度和风险，但总体是安全、可行的。

本研究仅有32 例患者，需要累积更多造影患者进行分析总结，且本研究为横断面研究，需要持续追踪KD-CAL 患儿CAL 演变情况，以进一步探索远期出现血管狭窄或闭塞高危因素，为早期干预提供理论依据。

综上，在KD-CAL 患儿中进行CAG 检查是安全、可行的，但要严格遵循相关适应症，充分衡量收益与风险，注意手术并发症的预防及处理。本中心KD 严重CAL 好发于血管近端，对于较大动脉瘤，特别是无症状性巨大动脉瘤，在恢复期尽早行CAG 检查，为制定个体化治疗和随访方案提供依据，以避免心血管恶性事件发生。