丁燕飞，陈 平，罗方秀，吴云林

（上海交通大学医学院附属瑞金医院消化内科，上海 201801）

近年来，结肠直肠癌在以美国为代表的发达国家中发病率呈现出明显下降趋势[1]，但在我国其发病率却表现出升高的趋势，是我国常见的恶性肿瘤之一[2]。在美国，约20%的结肠直肠癌患者在就诊时已发生肿瘤远处转移[3]，部分患者可因转移性症状就诊。本研究报告了一种结肠癌不常见的转移方式，患者表现为左锁骨上淋巴结转移,具体报道如下。

病例：患者为女性，35 岁,因“上腹部隐痛20 年，发现左锁骨上肿块3 个月”入院。患者于20 年前开始出现间歇性上腹部隐痛，当时未予重视。入院前3 个月，患者开始发现左侧锁骨上有一肿块，遂至当地医院就诊，当地医院予口服消炎药物治疗后，其肿块缩小。1 个月前，患者左锁骨上的肿块再次增大，伴上腹胀，大便次数增多(每日2～3 次)，并伴有头晕、头痛。患者至外院就诊，超声检查示左侧锁骨上淋巴结肿大，未见明显淋巴结们结构；胸部CT 未见异常；实验室检查示糖类抗原19-9(carbohydrate antigen 19-9,CA19-9)为228.9 U/mL(参考范围<35 U/mL)，CA72-4 为116.1 U/mL(参考范围<8.2 U/mL)。为进一步诊治，患者至我院就诊。患者自发病以来，精神可，胃纳可，夜眠可，大小便如常，体重无明显下降。追问病史，患者曾行剖腹产手术，家族中爷爷有食管癌病史。患者查体示，神志清楚，贫血貌，左侧颈部及锁骨上淋巴结可及大小约5 cm×4 cm 的质韧肿块，边界不清；腹软，无明显压痛，无反跳痛，无肌卫，未触及包块。予患者行左侧锁骨上淋巴结穿刺，病理学检查结果示，左侧锁骨上淋巴结穿刺活检标本见恶性肿瘤细胞。进一步行免疫组织化学(免疫组化)检查示，肿瘤细胞AE1/AE3(+)，CK20(部分+)，CDX2(+)，SATB-2(大部分+)，CK7(-)，雌激素受体(estrogen receptor，ER)(-)，孕激素受体(progesterone receptor，PR)(-)，WT-1(-)；甲状腺转录因子1(thyroid transcription factor-1,TTF-1)(个别+)，GATA-3(-)，嗜铬颗粒蛋白A(chromogranin A,CgA)(-)，突触素(synuclein，SYN)(-)，HMB45(-)，Ki-67(约90%)(见图1)，诊断为恶性肿瘤伴左锁骨上淋巴结转移，结合免疫组化考虑消化道来源可能。为进一步诊治，将该患者收入我院消化内科。

图1 左侧锁骨上淋巴结穿刺活检病理学检查图片（×200）

患者入院后进行实验室检查，血常规检查示，白细胞计数为6.85×109/L，嗜酸性粒细胞为10.8%(↑)，嗜酸性粒细胞计数0.74×109/L(↑)，血红蛋白为88 g/L(↓)；肿瘤指标检测示，CA24-2>200.00 IU/mL(↑)，CA19-9 221.61 U/mL(↑)，神经元特异性烯醇化酶为26.76 ng/mL(↑)，非小细胞肺癌相关抗原21-1 为58.61 ng/mL(↑)，CA72-4 为149.70 U/mL(↑)；粪常规示，隐血试验弱阳性(±)。予患者行全身浅表淋巴结超声检查，结果提示其右侧颈部及锁骨上、左侧腋窝淋巴结可疑显示，左侧颈部、左侧锁骨上淋巴结异常肿大 (见图2A)。因患者存在明显的头晕、头痛，但行颈部血管超声检查未见异常；而头颅MRI 检查示双侧小脑多发占位，双侧额叶可见小缺血灶(见图2B)，考虑为小脑肿瘤转移灶。由于患者的肿瘤原发病灶不明，为进一步明确腹腔内情况，予行上腹部增强CT 检查，结果示腹膜后多发淋巴结肿大、融合，左肾上腺增粗，右半结肠肠壁增厚；而下腹部增强CT 检查结果示，乙状结肠近段占位性病变可能，腹主动脉旁、双侧髂动脉旁多发淋巴结肿大、融合，回盲部见多发淋巴结增大，子宫节育器留置中，盆腔少量积液，右侧附件区囊样改变(见图2C、2D)。

图2 影像学检查图像

予患者行胃镜检查，结果提示为慢性浅表性胃炎伴胆汁反流(轻度)，胃窦部胃镜活检病理学检查结果示“慢性中度非萎缩性胃炎，急性活动，肠化生+，幽门螺杆菌+”。肠镜检查示，回肠末端见散在数处黏膜隆起增生灶，表面存在细颗粒灶，直径为1.0～1.2 cm，取活检组织1 块(见图3A)；回盲部阑尾开口处黏膜明显充血水肿，取活检组织2 块；回盲瓣呈唇形，充血水肿伴糜烂，取活检1 块(见图3B)；乙结肠黏膜光整，血管纹清晰；退镜时距肛缘约20 cm 处见环管腔一周的增殖占位灶，表面充血水肿，质地硬，管壁僵硬，管腔狭窄，取活检组织3 块，取样时易出血(见图3C)；肛门口见外痔，患者经结肠镜检查诊断为乙状结肠占位灶，乙状结肠狭窄，回盲瓣、阑尾开口炎症改变可能，回肠末端黏膜增生灶，外痔。

图3 结肠镜检查图片

患者结肠镜活检组织免疫组化检测结果提示，肿瘤细胞CDX-2(+)，AE1/AE3(+)，MLH1(蛋白表达)，PMS2(蛋白表达)，MSH2(蛋白表达)，MSH6(蛋白表达)，Ki-67(90%+)，PD-1(淋巴细胞10%+)，PD-L1[综合阳性分数(combined positive score) 为10 分]，P40 (-)(见图4)。基因检测未发现KRAS、NRAS、PIK3CA、BRAF 基因突变。最终患者的病理学检查结果提示为“阑尾开口、回肠末端、回盲瓣及乙状结肠低分化腺癌”。

图4 结肠镜活检组织病理学检查图片（×200）

为进一步评估患者的全身情况，予行正电子发射计算机断层显像 (positron emission tomography/computed tomography，PET-CT)检查，结果示①乙状结肠肠壁增厚，代谢增高，考虑恶性病变可能；②升结肠局部肠壁代谢增高；③右侧耳前、左侧颌下、左侧颈部、左侧锁骨上、左侧锁骨下区、纵隔、腹腔、腹膜后、盆腔、右侧腹股沟可见多发淋巴结肿大，腹腔内肿大淋巴结融合成团，代谢异常增高，考虑为肿瘤转移性病灶；④右侧髂腰肌局部代谢异常增高，考虑为肿瘤转移性病灶；⑤第8 胸椎、第3 至第5 腰椎椎体及附件骨质密度欠均匀，代谢异常增高，考虑肿瘤转移性病灶可能；⑥第10 胸椎水平处的食管壁可见结节样增厚，代谢增高，建议行胃镜检查；⑦双侧肾上腺增粗，代谢增高；⑧左肾条状高密度影，建议结合临床进行判断；⑨盆腔积液。

最终患者被诊断为结肠低分化腺癌，伴全身多发淋巴结转移、骨转移、小脑转移。该患者是以左锁骨上淋巴结肿大为首发症状的结肠癌，确诊后予全颅放疗10 次，后患者的左侧颈部肿块明显缩小，头晕、头痛症状明显好转，放疗结束1 周后开始予西妥昔单抗联合FOLFOX 方案化疗，经4 个疗程化疗后，患者小脑的转移病灶明显缩小，颈部肿块消失，头晕头痛完全缓解，目前继续化疗中。

讨论：结肠癌的转移方式与患者性别、诊断时的年龄、组织学亚型、分期、转移数目以及原发灶是否位于近端或远端结肠等因素有关[4]。由于肠道静脉血回流到门静脉系统，所以结肠癌血行播散的首个部位通常是肝脏，其次是肺、骨骼及包括脑在内的许多其他部位。结肠直肠癌最常扩散到局部淋巴结(50%～70%)和肝脏(35%～50%)，也可转移扩散至肺部(21%)、腹膜(15%)、卵巢(13.1%)、中枢神经系统(8.3%)、骨骼(8.7%)、肾脏(6.6%)、睾丸、阴茎、子宫和口腔等，其他罕见转移部位包括肾上腺、肺门淋巴结[5]。

左锁骨上淋巴结受累对于结肠直肠癌来说非常罕见，而在胃癌中较常见。当患者有胸、腹部及盆腔肿瘤，尤其是食管腹段癌和胃癌时，其癌细胞栓子可经胸导管、左颈淋巴干逆流至左锁骨上淋巴结，常可出现左锁骨上淋巴结转移，这是胃癌患者的晚期症状。在19 世纪，Virchow 描述了向左锁骨上淋巴结的转移可能起源于位于横膈膜下方的肿瘤，因此左锁骨上淋巴结又被称为Virchow 淋巴结。Virchow 淋巴结已被公认是胃癌转移的信号。除胃癌外，很多胸腔、腹腔肿瘤转移患者也可出现左锁骨上淋巴结肿大，如泌尿生殖系统[6]、胆道[7]、肝脏[8-11]、胰腺[12-13]，肺[14]及淋巴瘤等，而活动性肺结核患者也可表现为左锁骨上淋巴结肿大[15]。由于病因多样，Virchow 淋巴结对许多医学专科都有临床意义。目前有少数关于肠癌术后复发伴有Virchow 淋巴结转移或肠癌广泛转移时伴有Virchow 淋巴结受累的报道[16-17]，本次报道的该例患者是以左锁骨上淋巴结肿大为首发表现的结肠癌，而以Virchow 淋巴结受累为首发症状的肠癌病例鲜有报道[18]。对于高度怀疑存在肿瘤转移的左锁骨上淋巴结肿大患者，淋巴结穿刺活检可以用作一线诊断方法，可通过活检病理标本行免疫组化检测明确原发病灶部位。如果结果为阴性，可进一步行淋巴结切除活检和正电子发射计算机断层显像扫描以识别原发肿瘤和肿瘤转移灶[19]。本例患者行左锁骨上淋巴结穿刺活检，病理及免疫组化检查结果提示为下消化道来源肿瘤，肠镜检查发现结肠癌。该患者虽是肠癌晚期，但并未以肠梗阻、便血、消瘦等晚期肠癌的症状就诊，而是由肠癌跳跃式转移至Virchow 淋巴结引起局部肿大来就诊，PET-CT 检查显示肿瘤原发部位在结肠，已伴有包括左锁骨上淋巴结在内的全身浅表淋巴结及腹腔淋巴结转移、椎体转移，核磁共振检查提示肿瘤小脑转移。为缓解头颈部远处转移病灶引起的症状，予患者行局部放射治疗，经放疗后患者左侧颈部肿块明显缩小，在其脑部转移灶引起的症状好转后继续行全身化疗。提示在临床工作中，当医师遇到以淋巴结肿大为首发症状来就诊的患者时，应全面考虑可能的病因，对于可疑淋巴结进一步行穿刺活检以明确诊断。

本研究报告了一种结肠癌不常见的转移方式，患者表现为左锁骨上淋巴结转移，无肝脏、肺部受累。从临床医师的角度来看，当遇到类似情况时，应首先行淋巴结穿刺活检，必要时PET-CT 检查，以避免遗漏一些非常见部位的原发肿瘤病灶。