丁燕飞，陈 平，罗方秀，吴云林

（上海交通大学医学院附属瑞金医院消化内科，上海 201801）

近年来，结肠直肠癌在以美国为代表的发达国家中发病率呈现出明显下降趋势[1]，但在我国其发病率却表现出升高的趋势，是我国常见的恶性肿瘤之一[2]。在美国，约20%的结肠直肠癌患者在就诊时已发生肿瘤远处转移[3]，部分患者可因转移性症状就诊。本研究报告了一种结肠癌不常见的转移方式，患者表现为左锁骨上淋巴结转移,具体报道如下。

病例：患者为女性，35 岁,因“上腹部隐痛20 年，发现左锁骨上肿块3 个月”入院。患者于20 年前开始出现间歇性上腹部隐痛，当时未予重视。入院前3 个月，患者开始发现左侧锁骨上有一肿块，遂至当地医院就诊，当地医院予口服消炎药物治疗后，其肿块缩小。1 个月前，患者左锁骨上的肿块再次增大，伴上腹胀，大便次数增多(每日2～3 次)，并伴有头晕、头痛。患者至外院就诊，超声检查示左侧锁骨上淋巴结肿大，未见明显淋巴结们结构；胸部CT 未见异常；实验室检查示糖类抗原19-9(carbohydrate antigen 19-9,CA19-9)为228.9 U/mL(参考范围<35 U/mL)，CA72-4 为116.1 U/mL(参考范围<8.2 U/mL)。为进一步诊治，患者至我院就诊。患者自发病以来，精神可，胃纳可，夜眠可，大小便如常，体重无明显下降。追问病史，患者曾行剖腹产手术，家族中爷爷有食管癌病史。患者查体示，神志清楚，贫血貌，左侧颈部及锁骨上淋巴结可及大小约5 cm×4 cm 的质韧肿块，边界不清；腹软，无明显压痛，无反跳痛，无肌卫，未触及包块。予患者行左侧锁骨上淋巴结穿刺，病理学检查结果示，左侧锁骨上淋巴结穿刺活检标本见恶性肿瘤细胞。进一步行免疫组织化学(免疫组化)检查示，肿瘤细胞AE1/AE3(+)，CK20(部分+)，CDX2(+)，SATB-2(大部分+)，CK7(-)，雌激素受体(estrogen receptor，ER)(-)，孕激素受体(progesterone receptor，PR)(-)，WT-1(-)；甲状腺转录因子1(thyroid transcription factor-1,TTF-1)(个别+)，GATA-3(-)，嗜铬颗粒蛋白A(chromogranin A,CgA)(-)，突触素(synuclein，SYN)(-)，HMB45(-)，Ki-67(约90%)(见图1)，诊断为恶性肿瘤伴左锁骨上淋巴结转移，结合免疫组化考虑消化道来源可能。为进一步诊治，将该患者收入我院消化内科。

图1 左侧锁骨上淋巴结穿刺活检病理学检查图片（×200）

患者入院后进行实验室检查，血常规检查示，白细胞计数为6.85×109/L，嗜酸性粒细胞为10.8%(↑)，嗜酸性粒细胞计数0.74×109/L(↑)，血红蛋白为88 g/L(↓)；肿瘤指标检测示，CA24-2>200.00 IU/mL(↑)，CA19-9 221.61 U/mL(↑)，神经元特异性烯醇化酶为26.76 ng/mL(↑)，非小细胞肺癌相关抗原21-1 为58.61 ng/mL(↑)，CA72-4 为149.70 U/mL(↑)；粪常规示，隐血试验弱阳性(±)。予患者行全身浅表淋巴结超声检查，结果提示其右侧颈部及锁骨上、左侧腋窝淋巴结可疑显示，左侧颈部、左侧锁骨上淋巴结异常肿大 (见图2A)。因……