何守伟，王知力

1.青岛大学医学部，山东青岛 266000；2.解放军总医院第一医学中心超声诊断科，北京 100853；

浅表淋巴结是人体重要的外周免疫器官，参与人体免疫应答[1]。研究表明，在头颈部恶性肿瘤中，若肿瘤细胞侵袭单侧颈部淋巴结，5年生存率为 50%；若侵袭双侧淋巴结，5年生存率则降至25%[2]。因此，异常淋巴结的早发现、早诊断至关重要。超声是淋巴结检查的常用方法[3]，但良、恶性淋巴结病变的常规超声特征有一定的重叠[4]。经静脉超声造影（CEUS）在浅表淋巴结病变诊断中具有重要作用[3]。但目前超声及CEUS对淋巴结病变的诊断指标及诊断标准尚不统一，造成诊断结果差异较大[4-5]。本研究拟探讨与良、恶性浅表淋巴结鉴别诊断相关的超声及CEUS特征。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取 2019年 4—7月于解放军总医院第一医学中心超声科行浅表淋巴结超声检查的68例患者，其中女41例，男27例；年龄12～73岁，平均（49.9±13.9）岁，每例患者均选取1枚最可疑的淋巴结进行研究。所有患者均行常规超声检查，62例行CEUS，其中6例无超声造影结果，包括造影剂过敏1例、造影后无增强3例、造影图像丢失2例。经超声引导下穿刺活检或手术获取病理结果。所有患者均签署知情同意书。

纳入标准：①无对比剂过敏；②无严重心、肾、肝、肺等器官疾病；③无严重高血压、糖尿病；④有明确的病理检查结果；⑤未接受放化疗；⑥二维超声显示1个或以上异常影像学改变；⑦患者资料齐全。

1.2 检查方法 采用百胜MyLabTM30 CV彩色多普勒超声诊断系统及LA 523线阵探头进行超声及CEUS检查。首先行二维超声检查，记录淋巴结的位置、形态、边界、长径、短径、长短径之比、有无异常回声（囊性变、钙化、高回声）、有无淋巴门、有无融合等。采用彩色多普勒观察淋巴结内部血流分布，分为5型：无血流型、淋巴门型、中心型、周围型及混合型[6]。

切换至CEUS模式，造影剂采用SonoVue，溶解于5 ml生理盐水中制成微泡悬浮液，采用20G套管针经肘浅静脉注射3 ml，然后迅速注入生理盐水5 ml冲管，实时动态观察180 s，并存储视频。记录增强时间、达峰时间、增强是否均匀、增强强度、有无淋巴门、强化方式、有无灌注缺损区等参数。

1.3 统计学方法 采用SPSS 21.0软件，正态分布的计量资料用±s表示，组间比较采用成组资料t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。以病理结果为状态变量，对各因素分别做受试者工作特征（ROC）曲线，计算其对良、恶性淋巴结病变的鉴别诊断效能。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果 68枚异常淋巴结中，良性37枚，其中，反应性增生35枚，结核性淋巴结2枚；恶性31枚，其中，转移性淋巴结27枚，淋巴瘤4枚。

2.2 良、恶性淋巴结常规超声特征比较 恶性淋巴结短径显著高于良性淋巴结[（1.4±0.7）cm比（1.0±0.5）cm，P＝0.006]，长径差异无统计学意义（P=0.279）；以短径≥0.9 cm为截断值，诊断良、恶性浅表淋巴结的敏感度为80.6%；良性与恶性浅表淋巴结病变长短径比值、有无淋巴门、周围型/混合型血流的超声特征比较，差异有统计学意义（P<0.05），以出现周围型血流为诊断恶性的标准时，其敏感度为90.3%；良、恶性淋巴结内部有无异常回声、形态是否规则、有无融合等比较，差异无统计学意义（P均>0.05）（表1，图1、2）。

表1 良、恶性浅表淋巴结常规超声特征比较

2.3 良、恶性淋巴结超声造影特征比较 良、恶性浅表淋巴结的增强时间及达峰时间差异无统计学意义（P>0.05）；增强是否均匀、增强时有无淋巴门、强化方式、有无灌流缺损区比较，差异均有统计学意义（P<0.05），增强强度差异无统计学意义（P>0.05）（表2，图1、2）。

表2 良、恶性浅表淋巴结CEUS特征比较

图1 女，54岁，宫颈癌右侧锁骨上窝转移淋巴结。常规超声示右侧锁骨上窝低回声结节，大小2.1 cm×1.1 cm，长短径之比<2，形态规则，未见淋巴门（A）；彩色多普勒血流显像示淋巴结血流类型为周围型（箭，B）；CEUS示淋巴结由外周向中心呈不均匀高增强，未见淋巴门，可见灌注缺损区（箭，C）

图2 女，38岁，右侧腹股沟反应性增生淋巴结。常规超声示右侧腹股沟低回声结节，大小1.5 cm×0.5 cm，长短径之比>2，形态规则，可见淋巴门（箭，A）；彩色多普勒血流显像示淋巴结血流类型为门型（箭，B）；CEUS示淋巴结由淋巴门向外周呈均匀高增强，可见淋巴门，未见灌注缺损区（箭，C）

2.4 恶性淋巴结超声特征诊断效能 恶性淋巴结超声特征的诊断效能见表3及图3。

表3 良、恶性浅表淋巴结常规超声及CEUS特征的诊断效能

图3 不同超声特征鉴别诊断良、恶性浅表淋巴结的ROC曲线

3 讨论

炎症、结核、感染、肿瘤等均会引起淋巴结病变，但良、恶性浅表淋巴结的治疗方法及预后截然不同，对浅表淋巴结病变良、恶性的鉴别诊断尤为重要。目前常规超声及 CEUS已较多地应用于浅表淋巴结病变检查[7]，但有价值的诊断指标却存在较大差异。

本研究表明良、恶性浅表淋巴结短径存在显著差异，且恶性浅表淋巴结多表现为长短径之比<2、淋巴门结构消失，提示以上指标对良、恶性浅表淋巴结的鉴别诊断具有一定的价值。本研究结果表明以短径≥0.9 cm为截断值时，其诊断效能最佳，而良、恶性浅表淋巴结长径无明显差异，提示短径在诊断淋巴结时意义更大。

本研究中恶性浅表淋巴结的血流类型多为周围型或混合型，与Pattanayak等[8]的研究结果相似。一方面，肿瘤细胞不断浸润取代原淋巴结，并分泌血管生成因子，促进新生血管生成，原有淋巴结血管亦随之增殖并转变成供血血管；另一方面，肿瘤浸润破坏了淋巴门处的动静脉血液供应，在血管生成因子的作用下，诱导原存在于淋巴结边缘处及淋巴结旁的血管开始供血[9-10]，从而导致恶性浅表淋巴结的周围型或混合型血流类型。

既往研究表明淋巴结内部出现的异常回声（囊性变、钙化、高回声）是恶性浅表淋巴结的典型声像图特征[11]，淋巴结融合伴淋巴结边缘破坏也是预测恶性的重要因素[12]。本研究结果表明内部有无异常回声、形态是否规则、有无融合等在良、恶性浅表淋巴结鉴别诊断中无意义，今后将进一步扩大样本量深入研究。

良、恶性浅表淋巴结的增强时间、达峰时间及增强强度差异无统计学意义，与以往研究结果相似[13]，因此上述指标不能作为判定浅表淋巴结良恶性的指标。

恶性浅表淋巴结多表现为不均匀增强、外周向中心强化，增强时无淋巴门、有灌注缺损区，与以往研究结果[13-14]一致。主要是肿瘤细胞一般由被膜逐渐向淋巴结中心浸润，最终侵袭淋巴门结构。一方面，肿瘤的浸润诱导外周新生血管产生；另一方面，使原有血管受压、扭曲、狭窄，再加上原有正常组织的存在，从而使造影剂填充不均匀，导致恶性浅表淋巴结增强时淋巴门结构消失、不均匀，由外周向中心增强的表现。此外，受压的血管使得灌注的血流量减少，极易出现灌注缺损区。

本研究存在一定的局限性，纳入样本量有限，在后续研究中将继续扩大样本量深入研究。

总之，短径≥0.9 cm、长短径之比<2、无淋巴门、周围型/混合型血流及不均匀增强、增强时无淋巴门、由外周向中心增强、增强时有灌注缺损区是鉴别诊断浅表淋巴结良恶性的有力指标，应综合多因素考虑淋巴结性质，从而提高诊断水平。