刘俊松，毛恒益，陈晓敏，韦国芳，李倩，邓波

我国急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）发病率呈快速上升之势，病死率仍未得到有效控制[1]。溶栓和直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是早期再灌注的主要策略，可以降低STEMI患者病死率[2-3]。贵州省晴隆县作为西部欠发达地区，因山高路远，地域分散，交通运输不便，基层医院服务能力差，急诊PCI推广难度大。本研究总结贵州省晴隆县人民医院胸痛中心建设后经冠脉造影证实的STEMI患者相关资料，旨在探讨晴隆地区STEMI 患者的临床和冠脉病变特点及急诊PCI对预后的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年8 月至2020 年12 月首诊贵州省晴隆县人民医院急诊科或首诊本县基层医院后转至本院的STEMI 患者33 例。

入选标准：（1）符合STEMI 诊断标准，并在有急诊PCI 指征或静脉溶栓指征后2 ～24 h 行冠脉造影检查；（2）持续胸痛＞30 min，含服硝酸甘油片不缓解；（3）胸痛发病在12 h 内或12 ～24 h仍有胸痛到医院就诊；（4）心电图显示至少两个或以上相邻胸前导联ST 段抬高超过0.2 mV或肢体导联ST段抬高超过0.1 mV；（5）冠状动脉造影显示梗死相关动脉（IRA）呈完全闭塞或次全闭塞。排除标准：（1）急性非ST 段抬高型心肌梗死者；（2）由于患者及家属拒绝治疗或签字，导致再灌注延迟者；（3）发病超过24h且无胸痛或血液动力学紊乱者；（4）由于病情不稳定，导致再灌注延迟者；（5）关键时间节点无法追溯或记录不全，无法确定准确的再灌注时间者；（6）严重肝肾功能不全，合并恶性肿瘤、免疫系统疾病、感染疾病及传染性疾病者。

1.2 观察指标（1）发病症状：包括入院时血压、心率、经皮氧分压及心功能Killip 分级等。（2）危险因素：包括高血压、糖尿病、肥胖（体质量指数≥28 kg/m2）或超重（25kg/m2≤体质量指数＜28kg/m2）、血脂异常[4]、吸烟和冠心病家族史等。既往无糖尿病患者在行糖耐量试验时已明确是否存在糖尿病或糖耐量异常。（3）血脂水平：包括总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）等。（4）心电图检查：采用18 导联心电图以明确心肌梗死部位。（5）心脏超声检查：住院期间内使用GE Vivid Ⅶ（美国）超声心动图进行检查，记录左心舒张未期内径（LVEDd）和左心射血分数（LVEF），以上参数的测量方法依据美同超声协会制定指南。LVEF＜35%为重度左心收缩功能不全。

1.3 冠状动脉病变程度判定 于发病12 h 内或虽发病12 ～24 h 但仍有持续性胸痛的患者行急诊冠状动脉造影（CAG）检查。冠脉造影由心内科经验丰富的医师按Judkins 法行进行，冠状动脉系统主要动脉为左主干、左冠状动脉前降支、回旋支和右冠状动脉。主要分支如对角支、顿缘支、锐缘支等病变归属于所属的主支统计。以正常的冠状动脉管腔直径为100%计算，若狭窄≥50%为阳性。按病变累及主要冠状动脉的支数分为单支病变组、双支病变组和多支病变组（3支或以上病变），左主干病变按双支计数。IRA 的判断需满足以下条件中的至少一条：（1）见血栓影；（2）见斑块脱落后形成的溃疡影；（3）如不符合以上条件，则完全闭塞为IRA，若血管再通，则IRA 为狭窄最重血管。冠脉介入手术由高年资的心血管介入医师完成，罪犯血管置入的支架均为药物涂层支架，一枚药物球囊计为一枚药物涂层支架。

1.4 随访 患者通过门诊或电话随访3个月。内容包括：（1）随访期间有心绞痛及心功能不全症状发作；（2）因心绞痛、心功能不全症状加重住院；（3）大出血（包括脑出血及严重的消化道出血）；（4）再发冠脉血栓事件；（5）心源性死亡。

2 结果

2.1 临床资料 男20 例，发病年龄为（60.8±10.4）岁，13 例女性年龄为（72.6±7.1）岁。体质量指数（22.31±2.42）kg/m2，入院时收缩压（135.0±28.85）mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），舒张压（84.39±23.33）mmHg，心率（71.15±18.49）次/min；急性前壁心肌梗死患者20 例，急性下壁心肌梗死13 例。所有患者均否认既往吸毒史及口服避孕药史。

2.2 危险因素 存在血脂代谢异常13例，有吸烟史20 例（男19 例，女1 例），糖尿病4 例，肥胖1 例，超重2 例，高血压18例，有冠心病家族史2 例。存在3 ～5 个危险因素7 例，l ～2 个危险因素21 例，无危险因素5 例。TG（1.91±1.55）mmol/L，TC（4.63±1.08）mmol/L，LDL-C（2.44±0.91）mmol/L，HDL-C（2.44±0.33）mmol/L。心脏超声检查LVEF（55.85±11.68）%，LVEDd（44.70±5.73）mm，其中3 例为重度左心室收缩功能障碍（LVEF ＜35%）。

2.3 CAG结果 单支病变9 例，双支病变13 例，多支病变11 例。前降支为罪犯血管的最多，为19 例，回旋支1 例，右冠脉12 例，左主干者1 例。平均置入支架数为（1.36±0.78）枚，其中男性平均置入（1.35±0.93）枚，女性平均置入（1.38±0.51）枚。非罪犯血管需再次冠脉介入手术患者19 例。

2.4 随访 2例患者住院期间死亡，其余患者出院后均成功随访3 个月。其中3例患者出院后仍有心绞痛症状，调整药物后症状消失；4 例患者因心功能不全再次入院治疗，好转后出院；3 例患者出现上消化道出血，经住院治疗后好转，均停用阿司匹林片，改为氯吡格雷片单联抗血小板治疗；2例患者出院后因病情恶化死亡。

3 讨论

冠状动脉粥样硬化性心脏病是多因素作用的结果。Liu 等[5]认为女性患者的STEMI 发病年龄总体上要高于男性，且合并有更多的并发症。本研究发现晴隆地区STEMI 的发病男性患者年龄明显低于女性患者。分析本地区患者的危险因素发现男性的吸烟比例高于女性，且吸烟导致的风险与年龄相关。青年男性吸烟者患STEMI 的风险是不吸烟者的7 倍，在中年男性中为5 倍，老年男性中为4 倍，老年女性中为5 倍[6]。本地区STEMI 患者的犯罪血管前降支最多，右冠其次，回旋支最少，这与部分回旋支急性闭塞者表现为NSTEMI 有关。有研究发现40%～50%的STEMI 患者合并双支或多支病变，相对于单支病变，双支或多支病变的患者预后更差[7]，而该地区STEMI患者双支或多支冠脉病变的发病率高，约占72%，女性患者双支或多支病变的比例高于男性，这与该地区女性患者的发病年龄高于男性患者有关。Atti等[8]观察到同时对多支病变血管进行再灌注治疗的STEMI 患者心肌梗死再发生率低于仅处理罪犯血管治疗者，但对全因死亡率无明显影响。Patel 等[9]认为非罪犯血管的再灌注治疗有利于改善患者预后，但其治疗时机的选择仍有争议。目前常规做法是在不影响生命体征的情况下急诊仅处理罪犯血管，而在近期对非罪犯血管行再灌注治疗。本研究1 例左主干闭塞患者院内死亡，还有1 例患者院内死亡，2 例患者随访期间死亡，死亡者均为70 岁以上老年人，且合并多支病变。Park 等[10]研究发现STEMI 早期病死率的独立预测因素包括60 岁以上的老年患者、女性、心功能衰竭及肾功能衰竭等。另有研究认为对于年轻的STEMI患者而言，女性病死率要高于男性，但这种趋势在60 岁以后会逐渐缩小[11]。