黄煜 何庆

(西南交通大学附属医院 成都市第三人民医院重症医学科，四川 成都 610031)

《2020年美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》(简称《2020指南》)的所有内容及推荐意见均基于全面的证据评价基础之上。需指出的是，《2020指南》的证据评价工作是随《2020年国际心肺复苏及心血管急救指南及治疗建议》(简称《2020 CoSTR》)的证据评价工作共同进行的。《2020 CoSTR》由国际复苏联络委员会(ILCOR)编制并同时发表于2020年10月的《循环》和《复苏》期刊中。ILCOR成立于1992年，目前由美国心脏协会(American Heart Association，AHA)、欧洲复苏协会、加拿大复苏与卒中基金会、澳洲和新西兰复苏委员会、南非复苏协会、美洲心脏基金会和亚洲复苏协会组成。《2020指南》中不同的临床问题很多都在2020年进行了最新的证据评价，而通常在这些组块中都有“该建议由《2020 CoSTR》的证据评价支持”类似的表述。《2020指南》和《2020 CoSTR》在编制理念和编写结构等方面均有很大的不同。若作为指导不同人群临床实践的床旁工作，《2020指南》具有明显的优势，而在证据评价过程中，AHA是和ILCOR的任务小组及其他机构一起共同进行工作的[1-2]。

各指南编写小组的人员构成具有专业性和多样性兼具的特点。《2020指南》有完善的编制、同行评审和最终审校的制定过程，并且采用严格的利益冲突政策以最小化偏倚风险及其对指南制定造成的影响。

1 证据评价

《2020指南》的证据回顾包括三种类型：系统综述(systematic review)、范围综述(scoping review)和证据更新(evidence update)[1]。

1.1 系统综述

系统综述是进行现有证据收集及评价的基本方法。基本过程包括提出临床问题、文献检索、文献筛选、数据采集、文献质量评估和得出结论几个部分。2020年ILCOR对证据的系统综述遵循GRADE(Grading of Recommendations，Assessment，Development and Evaluation)原则；各个ILCOR任务小组按照PICOST模式(population，intervention，comparator，outcome，study design，time frame)提出临床问题；随之进行详细的文献检索，主要数据库包括Medline、Embase和Cochrane Library databases等；每个相关研究的偏倚风险评估由两名研究人员共同进行，偏倚评估的工具包括Cochrane和GRADE的随机对照试验偏倚风险标准、诊断性研究的QUADAS-2标准、预后问题的观察性研究的GRADE标准等；研究人员对所有研究中各个结局指标进行评估和总结；最后基于GRADE原则对每个结局指标的证据质量进行分级(高、中、低和非常低)，见图1[3]；如研究人员的评估结论存在分歧，将进行更大范围研究小组的讨论并形成共识。

图1 GRADE证据质量评价标准

近年来随着循证医学的发展，在开展临床研究、分析研究证据和进行推荐各个方面的方法学都有了很大的进展。而循证医学方法学的更新，直接导致在不同临床指南中，对于现有证据质量的认识、根据现有证据作出临床决策时的考量以及有待进一步研究的问题等方面都有了较大的变化。比如关于同一临床问题，在证据质量评价方法学更新后，对于现有临床证据的证据质量可能产生更多的质疑，在进行推荐或临床决策时考虑的问题可能更为详细和全面(包括证据质量、平衡利弊、价值观与偏好和资源使用多个方面)，可能会更多地发现现有研究的局限，并对进一步的研究产生更迫切的需求。在心肺复苏领域，总体仍然存在高质量研究相对缺乏的问题，因而上述各个方面的问题体现得也较为明显。GRADE系统是当前较为先进的证据质量评价方法，近十余年被各临床指南广泛采用，也是《2020指南》和《2020 CoSTR》在系统综述中所采用的方法学工具。

在系统综述完成后，ILCOR任务小组会通过讨论对每个结局指标的临床证据形成共识，进而给出相应的推荐意见，包括建议或反对某种治疗方法、预后工具或诊断实验等。《2020 CoSTR》中对于单个的临床问题，可看到详细的PICOST信息、对现有证据的科学陈述、临床建议、在从证据到决策的过程中的重要考量问题和当前存在的问题几个方面的详细内容(图2)[4]。

图2 《2020 CoSTR》中关于“双重除颤”问题的建议

1.2 范围综述

范围综述是近十余年逐渐发展的一种文献综述形式和方法。2009年Grant等对14种不同类型的综述进行了总结，其中包括范围综述。Joanna Briggs研究所在2015年提出系统综述和范围综述都是循证过程中提供科学系统证据的方法。Arksey和O’Malley在2005年发布了第一个范围综述的方法学结构，其后范围综述的方法进行了不断的更新和发展，包括提出研究问题、检索文献、筛选文献、提取数据、整理和分析数据以及提出结论几个步骤[5]。和系统综述相比，范围综述在上述各个环节都存在较大的不同。

在提出研究问题方面，与系统综述明确的PICOST结构不同，范围综述的临床问题较为宽泛，有时会以PCO形式(population，concept，outcome)提出，包括研究对象、概念和结局指标。在筛选文献时，范围综述通常会纳入正在进行的尚未完成的研究。在整理分析数据过程中，范围综述对各个研究的研究设计、实施环境、抽样方法、样本特征、研究方案和结局指标的测量方法、各结局指标主要结果等都会进行详细的采集和分析。范围综述通常不会进行证据质量评价，也不会进行数据合并。因此，与系统综述不同，范围综述通过系统的检索与综合特定领域的相关研究，以描绘当前研究开展现状及其获取知识的范围，其主要目的在于以下方面：识别相关领域中可用证据的类型；进一步澄清现有研究中的关键概念；比较和总结不同类型研究的研究结果；为是否进一步进行系统综述提供依据；提示未来的研究方向等。

《2020指南》明确提出进行范围综述的目的在于提供一个关于特定话题的现有研究概况，以及明确是否有充足研究以建议进行系统综述[1]。ILCOR基于PRISMA(Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses)原则进行范围综述。需注意的是，范围综述不会直接促成新的ILCOR推荐意见或现有ILCOR建议的更新。

范围综述对于心肺复苏具有十分明显的价值。首先，在心肺复苏的研究中，各个研究之间存在明显的异质性，包括研究设计的不同、纳入人群的特征各异和具体干预方法细节差异显著等问题，研究质量也参差不齐，因此，要进行数据合并或直接进行系统综述存在很多局限，而适时地进行范围综述能很好地对现有研究现状进行了解，避免进行不必要的系统综述工作。

其次，近年来关于心肺复苏的研究数量较之前也有很大的提高，不过关于特定的临床问题，对于不同的特定人群，干预方式具体细节的不同，结局指标观察和检测方法的具体细节的不同等，都会影响临床结局并会最终影响到对干预方法效应的判断和如何对临床救治提供建议。比如，对于神经电生理在心搏骤停幸存者神经预测中的价值，不同研究中，研究人群的基线特征存在差异，具体的电生理检测和分析策略等(包括开始时间、持续时长、具体监测和分析标准)存在差异，这会削减现有证据的适用范围和价值。范围综述能以较高的效率发现上述问题，并对下一步的研究设计提出重要的指导，比如更好地明确研究人群范围，在研究设计时更多地考虑到合理的亚组分析，规范所采用的检测方法等。再如，对于体外循环心肺复苏(extracorporeal cardiopulmonary resuscitation,ECPR)，《2020指南》的证据总结和推荐意见都比较简单。ECPR在现今的临床抢救工作中已得到较为广泛的运用，病例数量也不少，然而，关于启动ECPR的时机，筛选合适的患者进行ECPR，选择合适的研究人群均待明确，因此进行系统综述可能意义不大，而范围综述对于明确ECPR的实施人群，开展进一步的大规模高质量的临床研究，具有很大的提示价值。

再次，在心肺复苏的研究中，现有指南虽然对各个主题都提出了较为详尽的临床问题，但客观上很多具有很大临床价值的问题仍无相应的临床推荐。其原因包括相关干预措施尚缺乏理论基础，临床研究尚未广泛开展；相关概念尚不明确或未得到足够重视；现有临床研究十分缺乏；甚至有前景的研究方向也不明朗等。比如，在心肺复苏的呼吸支持中，有创机械通气的使用，在心肺复苏指南中一直未进行过明确的临床指导。而在实际临床医疗中，有创机械通气是ICU、手术室和急诊室都十分常用的呼吸支持方法，并且在心肺复苏中也可能会有实际运用。关于机械通气在心肺复苏中的运用，包括基本原则、通气模式的选择、具体参数的设置和报警设置等，现有临床研究已给予了一定的关注，这也是提高心肺复苏临床医疗质量的重要环节。当然，目前存在研究质量和具体研究方案等各方面的局限性。进行范围综述能极大地帮助研究人员发现具有价值的临床问题和新的研究方向，进一步明确该临床问题的相关概念，并且制定具体的进一步研究计划。在实验室研究特别是体内研究中，现阶段也发现了一系列可能具有治疗作用的治疗方法，如新的复苏药物和新的体温控制方法等，但可能临床研究的开展仍十分局限或几乎尚未进行临床研究。范围综述能很快地发现上述问题并促使进一步研究的进行。另外，当针对特定研究人群的临床研究数据有限时，相关领域的研究可能仍存在较大的提示价值。比如限制性输血策略在消化道大出血救治中的作用，现有临床研究仍较为局限，然而，限制性输血策略在创伤出血救治中的作用有更为充足的临床证据进行证实，基于上述证据，现有的临床共识也考虑在消化道大出血中采取限制性输血策略可能会获益[6]。这类问题在心肺复苏中可能更为明显。比如在自主循环恢复后的呼吸和循环支持中，现有研究对于自主循环恢复后特定人群的临床证据仍十分有限，而更多的可能是结合其他危重症如脓毒症休克等患者的呼吸、循环支持相关研究结果进行考虑或临床推荐。与之类似，虽然ECPR的临床证据较为有限，但在除心肺复苏外的其他濒临死亡的危重症救治中，体外生命支持技术得到了广泛的运用，而对相关研究结果的分析对ECPR的运用也具有重要的提示价值。范围综述能全面地对特定问题的相关研究(包括相似领域的研究、实验室研究以及目前指南尚未关注或总结的研究等)进行了解和总结，并基于上述过程为现有临床诊疗提供思路，以及为进一步的研究提供重要的线索和方向。

1.3 证据更新

《2020指南》和《2020 CoSTR》的另一种证据回顾方式是证据更新，证据更新针对那些未进行过系统综述或范围综述的问题。一些研究问题在过去几年里并未进行正式的证据回顾，而研究人员会从最后一次进行正式的证据回顾的时间开始，对在此时间之后发表的文献进行检索和信息采集。文献检索主要在Medline数据库中进行，是否进行其他数据来源的文献检索由研究人员自行决定。根据证据更新的结果，如有必要再进行系统综述等证据回顾工作。

证据更新是有效的获取临床证据更新的方法。同Cochrane系统评价的更新策略相似，在有充足的临床证据以更新系统综述时，需进行新的系统综述，可能进一步导致指南推荐的更新。当无新的临床证据或新的临床证据不足以为新的系统综述提供依据时，无需进行更多的系统综述或指南更新工作。

2 指南编制

各指南编写小组包括了多学科的专家。比如，“成人基础和高级生命支持”编写小组包括了急诊、重症医学、心血管病学、毒理学、神经病学、急救服务、教育、研究和公共卫生领域的专家；“儿童基础和高级生命支持”编写小组由儿童重症医学、儿童心血管重症、儿童心血管病学专科医生、急诊医生和护士组成；“新生儿基础和高级生命支持”编写小组成员包括具有临床医学、教育、研究和公共卫生背景的新生儿医生和护士；“复苏教育科学”编写小组由复苏教育、临床医学、护理学、院前救护和公共卫生及教育研究领域的专家组成；“救治系统”编写小组包括临床医学、教育、研究和公共卫生相关领域专家。

在制定临床指南时，各个AHA编写小组会回顾所有当前相关的AHA心肺复苏和心血管急救指南，相关的《2020 CoSTR》证据和建议，以及所有相关的证据更新结果，并决定现有推荐是否需再次确认、更新、取消或是重新加入新的推荐意见。在制定建议时，编写小组会赋予每项建议相应的推荐级别(见图3)和证据等级[1]。

指南的每篇文章都会送予5名AHA指定的相关领域专家进行同行评议并遵循盲法。所有指南最终由AHA科学建议，合作委员会以及AHA执行委员会审阅并发表。ILCOR证据评估流程和AHA指南制定流程均受严格的AHA披露政策约束，使与行业的关系及其他利益冲突完全透明，并保护这些流程免受不当影响。《2020指南》“证据评价和指南制定”中有关于利益冲突原则的详细描述[1]。

需注意的是，指南的各项建议在撰写时所采用的表述和建议的推荐级别相对应。具体表述和关于各推荐级别内涵的阐述见图3。

图3 《2020指南》中临床建议的推荐级别

《2020指南》的编制遵循严格的循证医学原则，有完整的建议指定流程，并有完善的政策避免利益冲突的影响。《2020指南》在证据评价、指南更新模式和编制模式等方面都与以前有较大的区别，这些改变对指南指导临床救治和进一步研究所产生的影响，可能只有在之后的临床诊疗及研究过程中去体会。