陈 娜 宋春兰 景 钰 靳玲云

急性淋巴细胞白血病是儿童常见的血液系统恶性肿瘤，发病率约占儿童急性白血病总发病率的80%[1]。大量的类似于淋巴母细胞的未成熟白细胞可在血液、骨髓、淋巴结、脾脏和其他器官中发现，不仅抑制机体的正常造血功能，同时也可侵及骨髓外的组织，需要及时的病理检查明确之后选择化疗药物治疗[2-3]。近年来临床研究表明门冬酰胺酶是治疗急性淋巴细胞白血病关键药物之一，其能提高疾病缓解率和患儿生存率[4]。然后门冬酰胺酶对儿童急性淋巴细胞白血病患儿发挥治疗作用的同时也会产生多种不良反应[5]。本研究比较左旋门冬酰胺酶、培门冬酶对儿童急性淋巴细胞白血病近期效果及对患儿血清乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase，LDH)、铁蛋白(ferritin，SF)和血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)的影响，现将相关资料进行总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2019年1月至2020年3月诊治的儿童急性淋巴细胞白血病86例，病例纳入标准：患儿年龄12岁及以下，均为新发确诊病例，并且均符合中华医学会儿科学分会血液学组制定的疾病诊断标准[6]，患儿家长知情同意研究内容、能够配合完成资料收集工作。排除研究期间治疗的患儿，排除化疗禁忌证或其他严重肝肾功能异常、恶性肿瘤疾病患儿。研究内容符合医学伦理学要求。将纳入研究的所有患儿按照随机数字表法均分为2组，对照组和观察组各43例。对照组中男性25例，女性18例；年龄4～12岁，平均(8.1±1.5)岁；体重14.8～52.4 kg，平均(34.9±8.3)kg。观察组中男性26例，女性17例；年龄4～12岁，平均(8.4±1.8)岁；体重15.0～52.1 kg，平均(34.7±8.6)kg。2组患儿性别、年龄、体重一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有均衡可比性。

1.2 方法

2组患儿均给予硫酸长春新碱1.5 mg/m2静脉注射、每周1次、用药4周，醋酸泼尼松40 mg/(m2·d)口服、用药3周后减停，盐酸吡柔比星30 mg/(m2·d)静脉注射、每周1次、用药2周。在以上用药基础上，对照组给予左旋门冬酰胺酶每次6 000 U/m2静脉注射、隔日1次，观察组给予培门冬酶2 500 U/m2肌内注射、每2周1次，治疗3个月后观察疗效。

1.3 观察项目及判定标准

观察2组患儿的近期疗效、血常规、血清LDH、SF和ESR，住院时间和用药次数，不良反应发生情况，并进行组间比较。根据《血液病诊断及疗效标准》[7]中相关内容判定疗效，完全缓解：临床无白血病细胞浸润所致的症状和体征，生活正常或接近正常，外周血中无原始细胞、无髓外白血病，三系造血恢复，骨髓原粒细胞Ⅰ型+Ⅱ型(原始单核+幼稚单核细胞)≤5%，中性粒细胞>1.0×109/l，血小板≥100×109/l；部分缓解：骨髓原粒细胞Ⅰ型+Ⅱ型(原始单核+幼稚单核细胞)>5%～20%；或临床、血象中有一项未达完全缓解标准者；无缓解：未达到以上标准的患者；CR+PR=总有效。血常规指标取血红蛋白(hemoglobin，Hb)、白细胞计数(white blood cell，WBC)、红细胞计数(red blood cell，RBC)、血小板计数(platelet，PLT)，对应正常值范围>110～120 g/l、(8～10)×109/l、(4.0～4.5)×109/l、(150～300)×109/l。血清LDH、SF和ESR采用全自动生化分析仪检测。不良反应发生情况包括过敏反应、胃肠道反应、低蛋白血症、血凝异常、胰腺炎等。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 2组近期疗效

观察组近期总有效率为95.3%(41/43)，略高于对照组的90.7%(39/43)，但2组间差异无统计学意义(χ2=0.179，P>0.05)。见表1。

表1 2组患儿近期疗效比较(例，%)

2.2 2组血常规指标比较

治疗前2组Hb、WBC、RBC、PLT比较差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗后2组患儿血常规指标有所改善，但2组间差异仍无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患儿血常规指标比较

2.3 2组血清LDH、SF和ESR比较

治疗前2组血清LDH、SF和ESR比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后2组以上各指标均明显降低，并且观察组血清LDH、SF和ESR显著低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患儿血清LDH、SF和ESR比较

2.4 2组住院时间和用药次数比较

观察组住院时间(11.2±3.4)d，显著短于对照组的(18.0±4.6)d，差异有统计学意义(t=7.795，P<0.05)。观察组用药次数(6.2±1.9)次，显著少于对照组的(12.9±3.1)次，差异有统计学意义(t=12.084；P<0.05)。

2.5 2组不良反应情况比较

观察组过敏反应、低白蛋白血症发生率显著低于对照组(P<0.05)，2组间胃肠道反应、血凝异常、胰腺炎等不良反应发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组患儿不良反应情况比较(例，%)

3 讨论

儿童急性淋巴细胞白血病具有发病急、病死率高的特点，主要临床表现为贫血、出血发热和白血病细胞对全身各脏器组织浸润引起的症状[8-9]。化疗是儿童急性淋巴细胞白血病治疗的核心，目的是尽量杀灭白血病细胞，清除体内的微量残留白血病细胞，防止耐药的形成，恢复骨髓造血功能，尽快达到完全缓解，尽量减少正常组织损伤，减少治疗晚期的后遗症。在临床实践工作中，儿童急性淋巴细胞白血病因为临床表现不典型、肺部CT多样性、治疗药物毒性及耐药性等多种因素给治疗工作带来一定的困难和挑战性，如何合理选择治疗用药方案成为关键[10]。

门冬酰胺是细胞生长必须的氨基酸，儿童急性淋巴细胞白血病的肿瘤细胞缺乏门冬酰胺合成酶，不能自身合成门冬酰胺，须从外界摄取。门冬酰胺酶能催化门冬酰胺分解，使肿瘤细胞不能得到足够的门冬酰胺，从而阻断其蛋白质合成，抑制细胞生长，导致细胞死亡，同时因正常细胞能合成门冬酰胺，基本不受影响，这样门冬酰胺酶成为治疗儿童急性淋巴细胞白血病的重要药物[11-12]。左旋门冬酰胺酶能够阻碍肿瘤细胞的蛋白质合成及增殖，也可干扰细胞DNA、RNA的合成，近年来广泛应用于急性淋巴细胞白血病的长期化疗中并取得一定疗效。但有报道提示虽然左旋门冬酰胺酶作为儿童急性淋巴细胞白血病化疗中里程碑式的药物已经纳入现有的每一种化疗方案中，药物疗效已获得广泛认可，但其超敏反应发生率较高并影响药物的再次使用，进而影响整体疗效[13]，因此临床治疗一直尝试寻求更佳的用药方案。本研究对比了培门冬酶与左旋门冬酰胺酶的治疗情况，结果显示两者对近期疗效及血常规指标的影响无显著差异，主要差异体现在于对血清LDH、SF和ESR的影响，住院时间和用药次数以及不良反应方面。培门冬酶为左旋门冬酰胺酶与一定数量的活化态聚乙二醇5000通过共价结合而制得的酶制剂，可以使患儿蛋白质合成受阻，肿瘤细胞增殖受到抑制，细胞大量破坏，而使肿瘤细胞不能生长和存活[14]。儿童急性淋巴细胞白血病患儿也存在酶学异常，尤其血清LDH变化明显，肿瘤细胞可以合成、分泌SF，肿瘤细胞增长迅速，ESR加快，培门冬酶通过更有效地抑制肿瘤细胞，改善了以上各个指标。张琰等[15]报道左旋门冬酰胺酶与培门冬酶对急性淋巴细胞白血病的近远期疗效及不良反应相当，但应用培门冬酶时患儿的住院时间短、用药次数少，与本研究结果一致，考虑培门冬酶药物半衰期是左旋门冬酰胺酶的6倍，降低单次使用剂量和使用频率的同时提高了治疗效果。培门冬酶不但保留了门冬酰胺酶的生物活性，并且有效降低了人体免疫系统识别，其分子量大，抗蛋白水解能力强，可降低过敏反应、低蛋白血症的发生[16-17]。

综上可见，左旋门冬酰胺酶、培门冬酶对儿童急性淋巴细胞白血病近期预后均较满意，能够显著改善患儿的血常规、血生化指标，但培门冬酶能够更好地改善血清LDH、SF和ESR水平，并且住院时间更短、用药频次更少，可以有效降低过敏反应、低白蛋白血症的不良反应发生率，更为安全有效。