李艳丽 金建光 周亚丽 常新捷 冯珏利 闫俊强

肾母细胞瘤(Wilms tumor,WT)是儿科常见恶性肿瘤之一，其发病率位居儿科肿瘤第四位，75%以上患儿发病年龄≤5岁，90%以上为单侧肾母细胞瘤[1-2]。目前其治疗手段多为手术治疗联合放、化疗，常用手术方式包括：根治性瘤肾切除术(radical nephrectomy,RN)、保留肾单位肾切除术(nephron-sparing surgery,NSS)等[3-4]。随着医疗手段的进步和发展，肾母细胞瘤患儿治愈率已超过90%，但由于切除不彻底、术后放化疗不及时等因素影响，中晚期肾母细胞瘤患儿常出现术后复发、转移等现象，导致患儿生存率下降[5-6]。因此肾母细胞瘤术后对患儿预后进行准确评估，从而尽早采取附加手段进行治疗或预防，对肾母细胞瘤患儿康复具有重要意义。本研究对肾母细胞瘤术后患儿血清中Bim和ULBP2的水平变化进行研究，并分析其对患儿术后复发及预后的影响，现详述如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年1月至2019年1月于我院进行单侧肾母细胞瘤手术的中晚期(Ⅱ～Ⅴ期)肾母细胞瘤患儿60例，其中男性33例，女性27例，年龄5个月～11岁，平均年龄(5.76±1.01)岁。60例患儿根据不同病理分期分为2组，分别为中期组(Ⅱ～Ⅲ期，43例)和晚期组(Ⅳ～Ⅴ期，17例)，各组患儿一般资料见表1，差异均不具有统计学意义(P>0.05)，具可比性。

表1 患儿一般资料

1.2 入选标准

纳入标准：所有患儿年龄均<12岁；所有患儿均经临床病理学确诊为肾母细胞瘤；所有患儿均为单侧肾母细胞瘤；所有患儿均为中晚期肾母细胞瘤患儿(临床分期Ⅱ期～Ⅴ期)。排除标准：有其他恶性肿瘤史；就诊时已发生局部转移现象。本研究获得了本院伦理学研究委员会批准，入选患儿家属均知情同意本研究内容并签署同意书。

1.3 手术方法

所有患儿均进行腹腔镜下根治性瘤肾切除术，患儿经气管插管全身麻醉后，以左侧肿瘤切除为例，采取左侧70°卧位，抬高腰桥，常规导尿，采取三孔法进行手术，首选单肺通气，若患儿无法进行单肺通气，可封闭胸腔于脐上1 cm(A点)建立人工气胸进行双肺通气并置入5 mm腹腔镜，然后依次于右锁骨中线肋缘下3 cm(B点)、腋前线肋缘下3 cm(C点)、剑突下3 cm(D点)置入腹腔镜，暴露术野。切开后腹膜，暴露右肾动静脉和输尿管，均以Hem-o-lok结扎锁夹闭并离断，清扫淋巴结，扩大A点后，采用切割缝合器切除患儿肾母细胞瘤及部分周围正常组织，关闭腹腔。术后患儿均采用流食，术后1 w实施辅助化疗。

1.4 检测指标

取患儿术后切除的肾母细胞瘤组织，剪碎后制备成组织匀浆，全蛋白提取试剂盒(购自Sigma-Aldrich)提取总蛋白，BCA蛋白定量试剂盒(购自Sigma-Aldrich)进行蛋白定量，然后上样SDS-PAGE胶，转膜后进行Western blot检测(β-Actin抗体、BIM抗体和ULBP2抗体)，图像分析软件分析目的蛋白条带灰度，记录其相对表达量；分别于术前1 d、术后1 h以及术后1 w(实施辅助化疗前)对两组患儿进行静脉取血，室温下离心取血清，人BIM和ULBP2 ELISA试剂盒检测两组患儿血清中BIM和ULBP2的含量，操作步骤按照试剂盒说明书进行检测；记录随访1年间(2019年1月至2020年1月)，两组患儿预后情况，并进行分析和比较。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 术前两组患儿瘤组织中Bim和ULBP2的相对表达量比较

两组瘤旁组织中BIM和ULBP2相对表达量相比差异不具有统计学意义(P>0.05)，而与中期组瘤组织相比，晚期组瘤组织中BIM相对表达量均显著降低，ULBP2相对表达量均显著增加(P<0.05)。与瘤旁组织相比，两组瘤组织中BIM相对表达量均显著降低，ULBP2相对表达量均显著增加(P均<0.05)。见表2。

表2 术前两组患儿瘤组织中Bim和ULBP2相对表达量比较

2.2 术后不同时间点两组患儿血清中Bim和ULBP2的含量比较

与术前1 d和术后1 h相比，术后1 w两组患儿血清中Bim含量均显著上升，ULBP2含量均显著下降(P均<0.05)，而两组患儿术前1 d和术后1 h相比，两指标变化均不具统计学意义(P均>0.05)。与中期组相比，晚期组术前1 d、术后1 h以及术后1 w，患儿血清中Bim含量均显著上升，ULBP2含量均显著下降(P均<0.05)。见表3。

表3 术后不同时间点两组患儿血清中Bim和ULBP2的含量比较

2.3 患儿肾母细胞瘤切除术后复发及转移情况分析

与中期组相比，晚期组术后复发、肺转移以及死亡等不良预后状况的总发生率显著上升(P<0.05)，见表4。

表4 患儿肾母细胞瘤切除术后复发及转移情况分析(例，%)

2.4 相关性分析

相关性分析结果显示，肾母细胞瘤患儿预后状况与其根治性瘤肾切除术后血清中Bim的含量呈显著负相关(γ=-0.630，P=0.011)，与血清中ULBP2的含量呈显著正相关(γ=0.644，P=0.007)。

3 讨论

肾母细胞瘤是15岁以下儿童常见肾脏肿瘤之一，患者平均发病年龄约3.5岁，单侧肾母细胞瘤占93%～95%[1]。随着医疗技术的发展，近五年该肿瘤治愈率已超过90%[7]。相关研究提出：约10%的肾母细胞瘤患儿在术后会出现复发、局部转移、需再次进行治疗的问题，尤以中晚期患儿为甚，这对患儿生存具有严重不利影响，目前该问题也是该肿瘤疾病目前仍待解决的难点问题[8-9]。因此，尽早确定患儿预后情况和不良因素，并针对性改善手术操作，这是降低肾母细胞瘤复发率以及提高患儿生存率的重要措施[10]。

BIM(Bcl-2 interacting mediator of cell death)是与凋亡调节相关的基因，是Bcl-2家族中BH3-only亚家族的成员，其低表达与多种肿瘤的发生、进展以及患者的预后密切相关，BIM途径在肿瘤化疗及靶向治疗中具有重要意义[11-12]。人巨细胞病毒糖蛋白ULl6结合蛋白(ULl6 binding protein,ULBP)可激活自然杀伤细胞，是机体免疫调节、抗肿瘤相关的蛋白，相关研究表明其在肾母瘤组织中高表达可预示不良预后[13]。

本研究探讨肾母细胞瘤术后患儿血清中Bim和ULBP2的水平变化，并分析其对患儿术后复发及预后的影响，结果显示：与中期组瘤组织相比。晚期组瘤组织中BIM相对表达量均显著降低，ULBP2相对表达量均显著增加(P<0.05)，与瘤旁组织相比，两组瘤组织中BIM相对表达量均显著降低，ULBP2相对表达量均显著增加(P均<0.05)，表明：肾母细胞瘤的发生和进展伴随着BIM的低表达和ULBP的高表达，与相关研究结论一致[11，13]。另外，与术前1 d和术后1 h相比，术后1 w两组患儿血清中Bim含量均显著上升，ULBP2含量均显著下降(P均<0.05)；与中期组相比，晚期组术前1 d、术后1 h以及术后1 w，患儿血清中Bim含量均显著上升，ULBP2含量均显著下降(P均<0.05)。表明：术后中期组和晚期组肾母细胞瘤患儿的恢复及痊愈则伴随着其血清中Bim含量的上升和ULBP2含量的下降，且中期组的恢复速度及水平较晚期组更优。而与中期组相比，晚期组术后复发、肺转移以及死亡等不良预后状况的总发生率显著上升(P<0.05)，分析其原因可能在于：由于术后1 w后，两组患儿血清中Bim和ULBP2的水平仍存在显著差异，表明中期组术后恢复情况优于晚期组，这可能也是两组预后状况出现差异的主要原因。另外，肾母细胞瘤患儿预后状况与其根治性瘤肾切除术后血清中Bim和ULBP2水平的相关性分析结果结果表明：肾母细胞瘤患儿预后与术后患儿血清Bim的含量呈显著负相关，与ULBP2含量呈显著正相关(P均<0.01)。本研究不足之处在于，仅对肾母细胞瘤术后患儿血清中Bim和ULBP2的水平对其复发及预后的影响进行分析，并未给出术后患儿血清中Bim和ULBP2的水平对 患儿造成不良预后的临界值或其范围，将在后续研究中进行深入分析和探讨。

综上所述，肾母细胞瘤术后可通过患儿血清中Bim和ULBP2的水平变化检测，从而对患儿复发及预后状况进行初步预估，其预后状况与根治性瘤肾切除术后血清中Bim的含量呈显著负相关，与血清中ULBP2的含量呈显著正相关。