田 昊，肖建林，周忠圣，左建林

(吉林大学中日联谊医院 骨关节外科，吉林 长春130033)

1 临床资料

患者女，68岁，主诉：“右膝疼痛8个月，加重1个月”。患者8个月前无明显诱因自觉右膝疼痛，针灸对症治疗。1个月前患者右膝疼痛加重，对症治疗后未见明显好转，遂于当地医院行膝关节MRI，提示：右股骨远端占位性病变。患者近期病情未见明显好转，遂于2019年7月2日于吉林大学中日联谊医院骨科就诊。入院查体：患者跛行入病房，神清语明，查体合作。视诊：双下肢基本等长，双下肢皮肤无明显破损、窦道及瘢痕。触诊：右膝关节皮温略高，右膝皮肤感觉未见明显异常，右膝关节内侧压痛阳性，左下肢皮温及皮肤感觉正常，左膝关节无明显压痛。双下肢足背动脉及胫后动脉搏动可触及。动量诊：右膝关节(屈)90°-0°(伸)，余查体未见明显异常。实验室检查：血尿常规、凝血常规、肝肾功未见异常。院外膝关节MRI报告：右股骨远端占位性病变。患者入院PET/CT检查报告：左肺下叶前内基地段纵隔旁伴糖代谢增高的结节影，考虑为MT(恶性肿瘤)可能。右侧股骨远端形态不规整，邻近皮质骨模糊，周围见花边状骨膜反应，伴糖代谢增高。患者入院后右股骨肿物病理诊断报告：骨组织内见转移癌，结合免疫标记结果符合低分化腺癌，可能来自肺。患者于2019年7月30日在我院全麻下行“右股骨瘤段切除术、右膝关节肿瘤型假体置换术”。术中标本送检快速病理，结果回报：骨组织内见转移癌伴坏死。术后病理诊断报告：右股骨远端瘤段骨组织(图1)内见转移性腺癌伴坏死，局部见微乳头状结构(图2)，结合免疫组化结果提示可能来自肺。右股骨远端瘤段免疫组化(图3-6)：A3片CK7(部分+)；CK20(-)；Villin(-)；TTF-1(局部弱+)；NapsinA(+)；Ki67(灶状5%+)；ALK(D5F3)(-)；A5片TTF-1(部分+)。符合右股骨骨转移癌(腺癌，肺来源可能)诊断。右股骨近端切除段送检骨及骨髓组织内未见癌。右膝胫骨平台切除段送检骨、软骨及纤维结缔组织内未见癌。患者术后右股骨远端瘤段骨组织石蜡切片基因诊断报告：非小细胞肺腺癌。本次基因检测中，发现有临床意义的基因变异包括：EGFR p.S752_I759del(E19)；TP53 p.H193Y(E6)。患者术后按照指南，口服吉非替尼，入院PET/CT报告：左肺结节影大小约为4.5 mm×3.9 mm，治疗1年后，肺CT提示：左肺结节影大小约为1.6×0.9 mm，具有临床治疗意义。患者术后1年随访，右膝关节疼痛明显改善，右膝关节稳定性良好，右膝关节(屈)110°-0°(伸)，活动度较术前明显改善。复查右膝关节X线，见假体位置良好，无松动。

2 讨论

肺癌是临床上常见的严重影响人类健康的恶性肿瘤。2015年世界卫生组织公布了新的肺癌组织学分类，其中最主要的4种类型肺癌的发生率依次为：肺腺癌、肺鳞癌、小细胞肺癌、大细胞肺癌[1]。肺癌骨转移发生率为30%-40%。肺癌易发生骨转移可能与基因的改变和癌细胞的亲骨性有关[2]。肺癌骨转移在脊柱中最常见，其次是肋骨转移，四肢骨转移的发生率仅为6%[3]。目前药物靶向治疗成为晚期肺癌患者治疗的重要方式，靶向治疗针对表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor，EGFR)基因突变的患者，可提高患者的生存率，改善患者生活质量[4]。

对于股骨骨转移癌，肿瘤型假体置换术已经成为临床上常见的手术方法[5]。患者不用面对截肢的恐惧，保留下肢的肿瘤型假体置换术能够解除患者的骨痛、尽快的恢复患者的膝关节功能，明显改善患者的生活质量。

转移性骨肿瘤比原发性恶性肿瘤更常见，二者均可破坏骨质。对于恶性肿瘤骨破坏的患者，以往常选择截肢手术治疗。截肢手术能够切除肿瘤，防止复发，但对患者的心理健康造成很大影响。目前，随着医学的进步，保肢手术相较于截肢手术对于四肢恶性肿瘤而言，有着不错的治疗效果[6-7]。对于膝关节肿瘤患者肿瘤切除后的节段性骨缺损，肿瘤型膝关节置术换能重建肿瘤切除后的骨缺损、保持关节功能、恢复其良好的运动能力[5]。肿瘤型膝关节置换术是恶性肿瘤切除术后骨缺损重建的常用方法[8]。

本篇个案报道中，患者为非小细胞肺腺癌骨转移，肺癌四肢骨转移的发生率仅为6%[3]。肺癌骨转移常引起骨痛，该患者也是因膝关节疼痛加重入院。患者膝关节MRI可见股骨远端骨皮质破坏，股骨髓腔不均匀密度影，考虑转移来源，PET/CT提示肺的恶性肿瘤，考虑肺癌骨转移，患者标本病理诊断符合股骨骨转移癌(腺癌，肺来源可能)，对于股骨骨转移癌，保留肢体的肿瘤型假体置换术是临床上常见的手术方法。通过对患者股骨远端瘤段骨组织石蜡切片进行基因检测，发现具有临床意义的基因变异，靶向药物治疗提高了患者的生存率，改善患者的生活质量。非小细胞中腺癌极易发生骨转移，可使非小细胞肺癌患者3年总生存下降46.8%-71.6%[9]。对于股骨骨转移癌的早期发现、早期诊断、及时治疗尤为重要。