王保贵，王效静，谢 军，冉献贵

0 引 言

支气管扩张(简称为“支扩”)指各种原因引起的支气管病理性、永久性扩张，并导致支气管壁反复化脓性感染的慢性气道炎症性疾病。支气管动脉(bronchial artery，BA)和肺动脉之间存在微循环网络。当肺动脉系统血流阻塞，BA系统代偿性增生、扩张，达到一定程度时，BA发生破裂，即出现咯血。50%～70%的支扩患者伴有不同程度的咯血，合并大咯血时病情凶险，并可因严重失血、血氧不足而危及生命[1]。药物治疗是咯血常规的治疗方法。但由于支气管扩张患者并发咯血时多已病变广泛和血管破损严重，故疗效有限。外科治疗可作为支气管扩张咯血的有效手段；但存在创伤大、肺组织功能损失多、术后病死率和并发症发生率高等缺点。随着介入医学的发展，选择性动脉栓塞术(selective arterial embolization，SAE)在支扩咯血治疗中的价值逐渐得到重视[2]。既往关于SAE研究多为不特定原发病所致的咯血患者，不同原发病所致咯血的介入疗效可能存在差异。既往研究多为观察SAE的安全性和有效性；而关于咯血介入术后复发的影响因素分析鲜有报道。鉴于此，本研究探讨SAE治疗支扩咯血的疗效，并对咯血复发相关因素进行分析。

1 资料与方法

1.1 研究对象回顾性收集2016年3月-2017年1月接受SAE治疗的支扩咯血患者53例，其中男36例、女17例，年龄21～83岁，平均(58.49±15.53)岁。根据支扩FACED评级标准，轻度7例、中度37例、重度9例[3]。纳入标准：①经病史、临床表现及影像学检查确诊为支扩；②排除肺结核、肺癌及肺血管畸形等其他原因所致的咯血；③反复咯血或大咯血(1次咯血量>100 mL，或24 h内咯血量>500 mL)，经内科治疗无效；④患者及家属签署治疗同意书；⑤具备术前实验室指标、心电图、胸部CT及BA CTA等检查。排除标准：①不明原因所致的咯血；②既往曾接受SAE治疗或外科治疗；③合并恶性肿瘤；④一般情况较差，预计生存时间≤3个月；⑤存在介入诊疗禁忌，如碘对比剂过敏、凝血功能障碍、生命体征不稳等。本研究经医院伦理委员会批准(医伦理审查[2016]2号)，所有受试均知情同意。

1.2治疗方法患者仰卧于检查床(Artis Zee 数字减影血管造影设备，德国西门子公司)，心电监护、吸氧，腹股沟区消毒、铺巾。采用2%利多卡因对穿刺点进行局麻；采用Seldinger方法穿刺右侧股动脉，置入5 F导管鞘(日本朝日公司)；使用5 F猪尾巴导管(日本朝日公司)于第4胸椎水平行主动脉造影，整体了解BA开口情况；使用4 F Cobra导管(日本朝日公司)或RH导管(日本朝日公司)于主动脉第4～6胸椎水平、肋间动脉、膈动脉及锁骨下动脉等区域勾选责任动脉；勾选成功后造影以评估病变血管情况；选择明胶海绵颗粒或者聚乙烯醇(polyvinyl alcohol，PVA)颗粒(杭州艾力康医药科技有限公司)作为栓塞剂。经导管或微导管(日本泰尔茂公司)注入直至责任动脉血流停滞，栓塞时注意保护正常的肋间动脉和脊髓动脉；栓塞完成后再次造影以评价栓塞效果。所有责任动脉栓塞完毕后拔除导管、鞘管，穿刺点压迫止血10～15 min，并加压包扎12 h。

1.3观察指标与随访记录手术情况、术后止血率和相关并发症，责任血管数量和来源及造影表现；以及性别、年龄、病变血管数量、支扩分级和栓塞剂材料等。疗效评价标准：①咯血停止：活动性咯血停止，术后3～5 d内有少量血痰并逐渐减少，且1个月内无复发；②咯血减少：术后咯血量和咯血次数较术前减少，且1个月内无增加；③无效：未达上述标准。所有患者术后每隔1～3个月通过门诊复诊或电话方式进行随访。患者如发生咯血，追溯其具体时间和处置情况。随访时间截至2018年10月，咯血复发为随访终点，死亡、失访、截至随访终点均以删失数据表示。

1.4统计学方法应用SPSS 16.0软件进行分析。计数资料采用n(%)表示。止血率计算和曲线绘制采用Kaplan-Meier法；止血率影响因素的单因素和多因素分析分别采用Kaplan-Meier检验和Cox回归模型。以P≤0.05表示有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗情况53例患者均成功实施SAE，共栓塞136支咯血责任动脉。每例患者责任血管1～5支，其中责任血管1支7例、2支19例、3支18例、4支8例、5支1例。136支病变血管中，92支(67.6%)为BA，44支(32.4%)为非支气管体循环动脉(non-bronchial systemic arteries，NBSA)，见表1。责任血管直接征象为对比剂溢出，间接征象为动脉主干增粗迂曲、BA-肺循环分流及远端小血管增多、扩张、紊乱。采用明胶海绵颗粒栓塞25例，PVA颗粒栓塞28例。51例栓塞后即刻止血，止血率为96.2%(51/53)，2例咯血减少(责任血管数量分别为3支和4支，均为重度支扩)。术后无患者出现截瘫等严重并发症，5例患者出现不同程度的胸痛，经对症处理后缓解。

表1 DSA检出咯血责任动脉情况[n(%)]Table 1 The situation of the arteries responsible for hemoptysis detected by DSA n(%)

2.2随访结果对成功止血的51例患者进行随访，随访时间2～31个月，中位随访时间25个月。随访期间共有11例患者咯血复发，复发率21.6%(11/51)，其中6例患者再次接受SAE治疗，截至随访终点，均未出现咯血复发。患者半年、1年和2年一期累积止血率分别为98.0%、96.1%和81.8%，二期累积止血率分别为98.0%、98.0%和93.9%。

2.3介入术后止血率影响因素的单因素分析单因素分析显示，介入术后止血率与性别、年龄无关(P>0.05)，而与病变血管数量、支扩分级和栓塞剂材料有关(P<0.05)，见表2。

表2 介入术后止血率影响因素的单因素分析(%)Table 2 Single factor analysis of factor saffecting hemostasis rate after interventional procedures (%)

2.4介入术后止血率影响因素的多因素分析Cox多因素回归分析结果显示，病变血管数量、支扩分级和栓塞剂材料均为介入术后止血率的独立影响因素(P<0.05)，见表3。

表3 介入术后止血率影响因素的Cox多因素分析Table 3 Cox multivariate analysis of factors affecting hemostasis rate after interventional procedures

3 讨 论

3.1SAE的安全性和有效性随着SAE经验的累积和介入器材的发展，相关并发症发生率总体较低、可控。SAE最常见的并发症为栓塞后综合征，具体表现为胸背痛、发热和吞咽困难等，一般程度较轻，对症处理后即可缓解。截瘫是SAE最严重的并发症之一，由脊髓动脉的意外栓塞所致，近年来伴随微导管的普及应用，截瘫并发症已较少发生。Bhalla等[6]回顾性分析SAE治疗334例咯血患者的安全性和有效性，其中42例接受2次治疗，5例接受3次治疗，成功对440支责任血管进行栓塞，所有患者术后均成功止血，术中动脉夹层和破裂等并发症发生率为2.3%。Singh等[7]研究显示SAE中位并发症发生率仅为0.1%(0～6.6%)。咯血的出血来源绝大部分(90%以上)来自支气管动脉系统，故SAE术治疗咯血往往能起到立竿见影的效果。本研究显示，53例支扩咯血患者均成功实施SAE，51例栓塞后即刻止血，止血率为96.2%(51/53)，2例咯血减少(责任血管数量分别为3支和4支，均为重度支扩)，无患者出现截瘫等严重并发症，5例出现不同程度的胸痛，经对症处理后缓解；患者半年、1年和2年一期累积止血率分别为98.0%、96.1%和81.8%，二期累积止血率分别为98.0%、98.0%和93.9%。本研究进一步表明SAE具有良好的安全性和有效性，可作为支扩咯血的推荐治疗方案。

3.2不同栓塞剂材料的疗效差异应用于SAE的栓塞材料包括明胶海绵、PVA、组织胶、弹簧圈和微球等，不同栓塞材料止血效果可能存在差异。本研究结果显示明胶海绵组累积止血率低于PVA组；多因素分析显示栓塞剂材料是术后止血率的独立影响因素。明胶海绵具有成本低和无抗原性等优势，但其属于中期栓塞剂，在体内4周左右可被吸收。PVA由聚乙烯醇和甲醛制备而成，是一种永久性栓塞材料，在体内不发生溶解。因此，理论上PVA在SAE治疗中的栓塞效果优于明胶海绵。Hahn等[8]探讨不同栓塞材料应用于咯血SAE治疗的疗效差异，结果发现表明PVA更适合SAE治疗，能够改善中远期疗效。

3.3责任血管多样性在咯血介入治疗中的意义参与咯血病变血管具有多样性和复杂性的特点，故术中完整寻找并栓塞责任血管具有重要意义。Chennur等[9]研究发现，60%～70%的BA开口位于主动脉T5椎体上缘至T6椎体下缘水平的常规部位，而另外还有30%～40%的BA开口位于其他部位，即异位BA。咯血的主要来源为支气管循环，但NBSA也可能是支扩咯血的重要来源[10]。正常情况下，NBSA并不参与肺组织供血，而当肺内病变累及胸膜时NBSA可能成为咯血的责任血管。本研究结果显示，在136支病变血管中，92支(67.6%)为BA，44支(32.4%)为NBSA，后者具体包括肋间动脉27支(19.9%)、胸廓内动脉12支(8.8%)、甲颈干动脉2支(1.5%)、膈动脉2支(1.5%)、胸外侧动脉1支(0.7%)，这与既往Hakim[11]和Ando等[12]研究结果基本一致。大量实践表明，条件许可时术前完善BA CTA检查对检出责任血管和降低术中插管难度具有重要作用[10]。陈煌等[13]通过术前BA CTA检查系统性评估病变血管，从而达到显著缩短手术时间和减少造影剂用量的作用。

3.4咯血介入术后复发的影响因素本组病例中，随访期间共有11例患者出现咯血复发，复发率为21.6%(11/51)；病变血管数量>2支和重度支扩的患者介入术后止血率显著低于病变血管数量≤2支和轻中度支扩的患者(P<0.05)；Cox多因素分析显示病变血管数量和支扩分级是咯血患者介入术后止血率的独立影响因素(P<0.05)。咯血复发主要包括以下原因：①支扩为慢性、不可逆疾病，SAE仅对咯血治疗有效，而支扩原发病基础仍然持续存在。伴随病程的发展，咯血责任动脉逐渐增生、扩张，咯血再次发生或加重是其必然结果。②由于咯血责任动脉起源、数量、形态变异极大，SAE术中完全勾选并栓塞责任动脉并不容易。③血管栓塞不彻底致使术后血管再通也是咯血复发的原因。因此，临床工作中，针对病变血管多以及支扩严重的高危患者，积极控制原发病、寻找并彻底栓塞全部的责任血管是降低咯血复发的关键。

综上所述，SAE治疗支扩咯血是安全、有效的，具有较好的中远期止血率；NBSA是支扩咯血的重要来源，其彻底栓塞有助于保证疗效和减少复发；病变血管数量、支扩分级和栓塞剂材料是介入术后止血率的独立影响因素。本研究栓塞材料仅为明胶海绵和PVA。近年不断有研究采用组织胶、弹簧圈、微球等栓塞材料并取得满意疗效[14]。不同栓塞材料的应用范畴和疗效差异将成为进一步的研究方向。