谢月花 季 刚 同方全球人寿保险有限公司

2020 年初，一场突如其来的新冠疫情，扰乱了人们欢度春节的步伐，也给人们的身心健康带来了巨大的威胁。但是党和政府直面压力，勇于担当，始终将保障人民的生活和新冠患者的治疗放在首位。在这个过程中，我国医疗保障体系体现了其独特的优势，但长期高负荷的运作也给其良性循环带来挑战；同时，在新形势下，商业健康保险作为我国多层次医疗保障体系的补充将面临着新的机遇。

一、我国医疗保障体系及商业健康保险的现状

我国的医疗保障体系是以社会基本医疗保险体系为主体、城乡医疗救助制度和商业保险共同构成的多层次的医疗保障体系，是改善民生、促进经济发展的重要社会制度。党的十七大就明确提出了“病有所医”和“人人享有基本医疗卫生服务”的社会基本医疗保障体系目标，体现了“广覆盖”的原则，同时这也决定了其保障水平的有限性，对于更灵活、更高的医疗保障需求，需要通过商业健康保险公司提供的商业健康保险来填补。

中国保险行业协会发布的《2018中国商业健康保险发展指数报告》显示，2018 年中国商业健康保险发展指数为63.0，整体发展处于基础水平，仍有很大提升空间。其中商业健康保险在被调研者中的覆盖率不足10%，覆盖形式比较单一，大部分人仍主要通过社会基本医疗保险与自筹资金应对自身与家庭成员疾病医疗费用的支出。由此可见，我国商业健康保险仍处于初步发展阶段，居民保障意识仅有略微提升。

二、新形势下医疗保障体系面临的挑战和商业健康保险的机遇

在国家发布的《关于做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情医疗保障的通知》和《关于做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情医疗保障工作的补充通知》中明确，对于确诊新型冠状病毒感染的肺炎患者发生的医疗费用，在社会基本医疗保险、大病保险、医疗救助等按规定支付后，个人负担部分由财政给予补助，实施综合保障。截至2020 年7 月19日，全国新冠肺炎确诊和疑似患者发生医保结算13.55 万人次，涉及医疗费用18.47 亿元，医保支付12.32 亿元，支付比例达到67%。但目前我国社会基本医疗保险筹资水平特别是城乡居民医保的筹资水平较低，2019 年城乡居民医保人均筹资仅800 元左右。这次突如其来的疫情也给国家医保基金带来巨大的挑战。此时，商业健康保险应当充分发挥社会“稳定器”作用，抓准机遇加强在医疗保障体系中的补充作用。

有研究表明，每当发生重大公共卫生事件时，都会对商业健康保险需求端产生正向效应，人民群众的保险需求及保险意识会进一步提升，并有望助力拓展保险的深度及广度，特别是医疗健康保险。根据银保监会发布的2020年8月保险行业人身险公司经营统计数据，截至当期，原保险保费收入中健康险5025 亿元，同比增长15%；从绝对保单件数来看，截至当期，健康险23070 万件，寿险5333 万件，健康险的表现较寿险更为抢眼。在人们旺盛的商业健康保险需求爆发的前提下，商业健康保险逆势增长，高速发展。此时商业健康保险更应满足市场需求，发挥其提供风险保障、经济补偿的基本职能。

三、商业健康保险在行动

疫情伊始，商业健康保险公司已经积极行动起来，主动积极履行社会责任，在国家政策的扶持下，多措并举，提升全行业的影响力，具体体现在保险产品和柔性运营两大方面。

（一）保险产品方面

商业健康保险公司在保险产品上积极调整保单保障范围，为投保人补偿经济损失。例如，对于罹患新冠肺炎客户取消等待期、免赔额、定点医院限制，取消用药及治疗方式限制，取消自费项目赔付限制；医疗费用类保险主动取消法定传染病免赔限制；重大疾病类主动扩展保险责任，将新冠肺炎纳入重疾范围。

同时在保险产品上不断创新。在国内疫情形势趋于好转的形势下，“惠民保”以迅雷之势席卷全国。其特点就是普惠，概括来讲就是由政府支持、各个保险公司承办，在城乡居民大病的基础上，增加了重特大疾病特药报销服务，提高赔付比例，在“百万医疗险”的基础上，删除或降低住院医疗自费项目，但保留了高保额，产品价格低廉，精准抓住多层次医疗保险保障体系的市场领域，提升医保基金的使用效率，实施“一城市一方案，一城市一定价”。

另外，因政策松绑长期医疗险定价调整，部分保险公司将原有短期百万医疗险升级为长期百万医疗险，其火爆程度也不容小觑。

由此，“惠民保”、百万医疗险、长期百万医疗险等针对不同层次用户的产品对医疗保障体系形成补充，参保人群覆盖面进一步扩大。

（二）柔性运营方面

在运营方面，商业健康保险公司积极捐赠保险保障；简化理赔流程，因新冠肺炎导致的身故、残疾、重大疾病，可先行赔付，后补齐相关材料；理赔过程中避免接触式服务，积极开展线上理赔、快速理赔，及时缓解投保人经济困难。这些柔性运营方式，给社会带来良好的示范效应，提升了商业健康保险行业形象。

四、新形势下商业健康保险的未来之路

在全国人民的共同努力下，目前我国的疫情已经得到了有效控制，人民群众的生活已逐渐回归正轨，根据国家统计局发布的数据，中国经济多个指标实现年内首次转正。有分析认为，这表明我国经济恢复已经具备较为坚实的基础。同时，人民群众的风险意识、保险意识在疫情的洗礼下显著提升，对商业健康保险的认识也进一步加深，保险需求将持续增长。各级政府也积极推进商业健康保险在医疗保障体系中发挥更大的作用。保险公司越来越看重健康保险业务的发展。

但市场上大多数商业健康保险产品单一，且相对而言，保费较高，赔付率不佳。就拿在疫情期间迅速发展的“惠民保”来说，因其具有普惠性质，准入门槛低，健康告知较为宽松，但其运营时间不长，无既往经验数据，保险责任的设计也较为保守。“惠民保”带来大量投保群体，若保险公司能据此提升客户转化率及黏度，并对后续赔付与经验数据进行对比分析，有助于完善产品设计，也将为新型商业健康保险发展升级提供可能。

本文将从产品、运营、风险管控、科技的使用四个维度来阐述商业健康保险的未来之路，具体来说：

（一）做有智慧的产品

商业健康保险公司应积极进行商业保险创新，从保障范围、保障形式、健康管理及健康服务，研究税优健康保险、普惠医疗险等产品范围、形式，发展“保障+医疗+服务”多维度生态圈。

第一，从保障角度来讲，应深挖商业健康保险产品内涵及拓展产品外延，从能够应对突发重大公共卫生事件，为罹患疾病的客户带去保障，到进一步涵盖医务人员、看护人员、志愿者人群、后勤保障人员的保障，再到满足疫苗研发、疫苗接种的保障，以及对生产经营的经济财产损失、促进复工复产等多维度的保障。

第二，从医疗角度来说，商业健康保险产品可以涵盖诊前、诊中、诊后，推动健康管理及服务等。2020 年9 月9 日，银保监会发布《关于规范保险公司健康管理服务的通知》，明确健康管理服务的概念和目的，将保险公司健康管理服务分为健康体检、健康咨询、健康促进、疾病预防、慢病管理、就医服务、康复护理等七大类型，并提出保险公司开展健康管理服务是通过对客户健康危险因素的干预，预防疾病发生、控制疾病发展、促进疾病康复，通过降低疾病发生率、提升健康水平，进而降低医疗费用支出。有数据表明，在保险公司提供的健康管理服务中，比如“导医、重疾绿色通道服务”受投保人群欢迎度约41.7%，“健康体检服务”受投保人群欢迎度约16.7%，“APP 问诊咨询”受投保人群欢迎度约16.7%，其他服务受欢迎度不足5%。同时，该《通知》提及，健康管理服务成本在健康保险产品中的占比从10%提升至20%。在此国家政策的支持下，商业健康保险可以做更好的产品更新及迭代。除积极提升民众认知度较高的健康体检、就医服务外，更可以积极拓展产品中的其他健康管理服务，比如健康咨询、健康促进、疾病预防、慢病管理、康复护理等，提升国民健康意识，实现“上医治未病”，不仅能够促进商业健康保险的健康发展及有效经营，控制赔付率，减少医疗费用的支出，也能使人们获益于健康服务、健康管理，改善生活方式，提升健康生活理念及健康状况，最终提升客户对保险的信任度，形成获客、客户黏度提升的良性循环。

第三，保险行业应积极投身智慧医院的建设及发展，不仅促进医保信息平台对接，还要全面拓展线上诊疗、分层诊疗（涉及健康体检、就医、治疗及用药等多环节），获取健康大数据，对产品定价、赔付等提供数据支持，提升对诊疗环节、费用支付等方面的参与度，进一步促进商业健康保险的健康发展。

（二）做有智慧的运营

疫情防控期间，人们生活及消费形式更多地倾向于线上非接触模式，涉及生活中衣食住行用的方方面面，代理人销售模式也面临较大的冲击，线下展业产生困境。面对销售模式的转换，拓展非接触式的展业，开展移动展业、远程展业、互联网展业、自助服务、智能服务等成为当务之急。另外，智慧运营能够敏锐感知市场变化，及时调整承保及理赔运营模式，应对突发的重大公共卫生事件。

同时，智慧运营对保险公司业务系统提出挑战，特别是更便捷的保单签发也被提上日程。保险行业拓展简易核保、人工智能核保，未来若智慧医院、健康管理服务、医保信息平台对接后，保险公司能够在政策的允许下合法合规地便捷使用个人健康数据，核保风控环节的接触性检查如体检、接触式面访等或被取代，进一步释放承保流程及签单时效。

（三）做有智慧的风险管控

商业健康保险因其保障责任的特殊性，一直面临着赔付率和赔付金额居高不下且呈逐渐升高趋势的问题，有着整个保险行业较高的逆选择。为保证保险公司的稳健经营及保护广大投保人群切身利益，保险公司应当做好智慧的风险管理：入口端，核保方面通过大数据、客户行为画像、居民健康档案、医保排查、地域性疾病特征等形成风险等级，对客户进行风险等级评分，对于中高风险客户施以不同的核保政策；出口端，理赔方面积极提升对欺诈行为的识别及判断，及时预警某类新型欺诈场景。

（四）运用科技武装商业健康保险全流程

商业健康保险公司应以精算定价为基础，利用大数据、客户行为画像，拓展个性化定价、个性化保障，为不同经济水平、不同年龄段、不同保险保障需求的客户提供不同的保障范围及内容、保单服务，并进行针对性定价，未来运用智能系统实现“一单一价、一客户一价”，满足不同群体、个体的个性化需求；从销售、承保流程、保单服务、保单赔付，利用科技的发展精简两核流程，在未来进一步提升效能。

五、结语

未来已来。保险行业应抓住新形势下的机遇与挑战，在人民群众保险意识、保险需求急剧提升的当下，做有智慧的健康保险产品，深挖产品内涵，拓展产品外延，提供全方位的健康保险产品，通过智慧运营、科技赋能，不仅能够促进保险事业更蓬勃地发展，切实满足医疗保障体系分层需求，同时更好地发挥社会“稳定器”和经济“助推器”的作用，从而推动商业健康保险在“健康中国”战略中发挥越来越重要的作用。