韩军伟 ， 吴广东， 汤 睿， 陈 虹， 卢 倩

1 清华大学附属北京清华长庚医院 肝胆胰中心， 清华大学临床医学院， 清华大学精准医学研究院，北京 102218； 2 青海大学附属医院 肝胆胰外科， 西宁 810000

1 病例资料

患者男性，33岁。因“乙型肝炎后肝硬化失代偿期、肝肾综合征”于2018年5月5日在北京清华长庚医院行经典式原位肝移植术，手术顺利。术后病理提示：慢性病毒性肝炎，乙型；大小结节混合型肝硬化，活动期。术后常规给予他克莫司抗排异治疗，病情稳定后出院。2019年1月17日患者无明显诱因出现腹胀、腹痛、乏力，无恶心、呕吐，无腹泻、便秘，偶出现低热，最高37.4 ℃。查体：全身消瘦，贫血貌。腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，上腹部“人”字形切口愈合良好，可见腹壁浅表静脉曲张，血流方向由脐向四周放射。移动性浊音阳性，腹壁张力高，全腹未触及明显压痛、反跳痛及肌紧张。肝肋下未触及，脾肋下5 cm，质韧，边缘圆钝，移动性欠佳，无压痛，肠鸣音3次/min。双下肢凹陷性水肿。血常规：WBC 1.61×109/L，Hb 77 g/L，PLT 42×109/L，中性粒细胞绝对值1.09×109/L；肝功能：ALT 13.7 U/L，AST 12 U/L，ALP 110 U/L，GGT 118 U/L，TBil 7.9 μmol/L，DBil 4.7 μmol/L，白蛋白30.3 g/L，胆碱酯酶3351 U/L；肾功能：血尿素氮(BUN)51 mmol/L，血肌酐(Cre)583.9 μmol/L(术前肾功能BUN 29.76 mmol/L，Cre 161.3 μmol/L)。腹水普通细菌培养、抗酸染色、TB-PCR测定及CA-125测定等均阴性。腹水生化示：总蛋白31.3 g/L，腺苷脱氨酶10.2 U/L，葡萄糖2.09 g/L；腹水常规：浑浊微黄色，比重1.020，红细胞总数4000 μl，白细胞总数106 μl，有核细胞总数110 μl，单核88.7%，Rivalta试验阴性；腹水中未见肿瘤细胞。胸水、心包积液相关检验结果与腹水大致相同。胸腹CT示(图1a～c)：(1)大量腹盆腔积液、右侧胸腔积液、心包积液；(2)脾大；(3)腹膜炎。腹部超声提示：(1)移植肝未见明显异常；(2)门静脉及脾静脉增宽(图1d)；(3)脾大；(4)腹腔积液。给予抗感染、升高白细胞、利尿及放胸腹水等治疗后，患者症状加重。2019年1月26日患者因“脾大、腹腔感染”行脾切除术、肠黏连松解术，术中见：肠黏连致密，呈“腹茧症”，游离黏连，可见多发包裹性积液，脾脏增大，表面见多发白色梗死灶(免疫组化：CD68-514H12，抗酸染色阴性)。术后给予替加环素+美罗培南抗感染、透析、补充白蛋白、放胸腹水等治疗，并逐渐将他克莫司改为西罗莫司。2019年2月20日后患者反复出现低热，以午后为主，体温波动在36.7 ℃～37.6 ℃，伴夜间大汗淋漓。降钙素原、CRP明显增高。多次复查血γ-干扰素释放试验、胸腹水TB-PCR测定及痰抗酸杆菌培养等结核相关检查均阴性。将抗生素改用亚胺培南和莫西沙星，并加用氟康唑、更昔洛韦治疗后症状稍减轻，胸腹盆腔积液及心包积液仍持续存在(图2)。

注：a，胸部CT可见右侧胸腔少量积液，右下肺部分膨胀不全，心影饱满；b、c，“原位肝移植术后”改变，门静脉宽度3.7 cm，大量腹腔积液，脾大，腹膜增厚；d，超声示脾静脉增宽，约1.9 cm。

注：a，双侧胸腔引流管置入术后，每日引流液体左侧约200 ml，右侧约150 ml，心包积液较前增多，双肺可见索条影；b，腹腔引流管置入术后，每日引流液体300～500 ml。

于2019年4月18日给予异烟肼片+利福喷丁胶囊+利奈唑胺片+莫西沙星片抗结核治疗，并继续给予放胸腹水、透析、输注白蛋白等治疗。3周后患者发热次数、盗汗症状及胸腹腔引流明显减少，逐渐拔除胸腔及腹腔引流管。2019年5月27日复查胸腹部CT提示双侧胸腔积液及腹腔积液基本消失，心包积液稍减少(图3a、b)。2019年6月18日再次复查胸部CT提示心包积液基本吸收(图3c)，同时改异烟肼为帕司烟肼。2019年8月14日停用利奈唑胺及莫西沙星，继续给予利福喷丁胶囊及帕司烟肼。后多次复查胸腹盆腔及心包积液未再出现，发热、盗汗等症状消失，于2020年2月停用抗结核药物，继续行透析治疗，等待行肾移植术。

注：a、b，抗结核5周后，双侧胸腔引流管已拔除，双侧胸腔积液基本消失，双肺见少量小片状影，左下肺见索条影，左心室增大，心包积液较前稍减少，腹盆腔积液基本消失；c，抗结核8周后，心包积液基本吸收，双下肺见索条影，左心增大较前减轻。

2 讨论

多浆膜腔积液是指患者同时或相继出现胸腔积液、腹水、心包积液[1]，常见的病因为恶性肿瘤、结缔组织疾病、结核等，而结核性多浆膜腔积液为肝移植术后少见的并发症。肝移植受者由于长期服用免疫抑制剂，免疫功能低下[2-4]，各种致病菌感染的风险显著增加[5]，尤其是结核杆菌感染[2]。有文献[2]报道肝移植术后结核感染发生率明显增高，并发结核感染时间为移植术后4～20个月，大多发生于术后1年内，其中肺部为最常见感染部位[6]。此外，由于免疫抑制剂的使用，患者结核感染后临床症状均不典型[2,4,7]，多数仅表现为不明原因发热。若患者出现不明原因发热，尤其是常规抗细菌、真菌治疗无效时需要警惕结核感染可能性，必要时可进行诊断性治疗4～8周[2]。同时，结核菌素试验、γ-干扰素释放试验、结核感染T细胞斑点检测试验、腺苷脱氨酶等常为假阴性[2-3]。若肺部结核感染，移植术后患者的影像学表现也可不典型[2]，结节、条索状、粟粒样均可见，空洞性变化较少见。回顾本病例，患者青年男性，肝移植术后6个月持续出现胸腹腔积液，而无心包积液，经积液引流、补充白蛋白、利尿等治疗后基本消失。术后第9个月时出现胸腹盆腔及心包积液，此时可能已经发生肺结核和/或腹膜结核可能，由于结核相关检查指标出现假阴性，且症状不典型，未予行抗结核治疗。随着患者腹痛加重，腹膜刺激征明显，考虑长期消耗及使用免疫抑制剂，患者免疫力低下，并发腹腔感染。脾切除术后胸腹盆积液、痰液及血滤导管末端间断培养出普通细菌或真菌生长，给予敏感广谱抗生素，同时行血液透析、放胸腹水、补充白蛋白等治疗，虽然相关感染指标及患者症状好转，但低热、盗汗及胸腹盆腔、心包积液仍存在。在排除腹腔肿瘤、心源性、肝源性、结缔组织性及内分泌原因等疾病引起的胸腹水后，给予异烟肼、利福喷丁、利奈唑胺、莫西沙星抗结核治疗，2个月后将异烟肼改为肝肾损害较小的帕司烟肼，4个月后停用利奈唑胺及莫西沙星，继续使用帕司烟肼和利福喷丁7个月。在治疗起始阶段，即使在肝功能正常情况下也给予口服保肝药物降低药物的肝毒性[8]，密切监测肝功能，及时调整抗排异药物剂量。另外，由于长期多浆膜腔积液反复放胸腹水导致肾血流量不足，免疫抑制剂及抗结核药物的使用加重了肾损害，最终导致肾衰竭。患者抗结核治疗的同时，在肾内科辅助下行血液透析改善肾功能，尽量避免使用具有肾毒性的药物，并动态监测肾功能变化。经抗结核治疗后，除肾功能外，各项指标趋于正常及稳定状态，继续行血液透析，等待肾源，进一步行肾移植治疗。

综上，在肝移植术后使用大量免疫抑制剂，导致患者免疫功能低下，结核引起的机会性感染明显增加，并且症状及影像学表现不典型，各种结核相关检查常为假阴性，因此，应尽早地试用性抗结核治疗，排除结核感染可能。此外，免疫抑制剂及抗结核药物具有肝毒性，可加重肾损害，尤其是对伴有肾功能不全的患者，应密切关注肾功能的变化，避免进一步加重，引起肾功能衰竭。

作者贡献声明：韩军伟、吴广东、汤睿负责课题设计，资料分析，撰写论文；韩军伟、吴广东参与收集数据，修改论文；卢倩、陈虹负责拟定写作思路，指导撰写文章并最后定稿。