孟海轮， 李素文， 宋育林， 鲍峻峻， 刘 衡， 梅 俏

安徽医科大学第一附属医院 消化内科， 合肥 230022

由于胰腺解剖位置特殊，胰腺癌患者早期多无症状，一经发现已进入中晚期，外科手术是胰腺癌的有效治疗方法。但外科手术创伤大，术后生活质量差，因此早期诊断具有重要意义。胰腺癌诊断方法包括CT、MRI等影像学检查，有助于精确分级和确定可切除状态，但此类检查方法敏感度不高，早期胰腺癌检出率较低，同时难以获得病理学诊断[1-2]。超声内镜(EUS)是近年来用于胰腺病变检查的重要技术，不仅可以获得近距离的高分辨率图像，同时可以通过超声内镜引导下细针穿刺(EUS-FNA)获得细胞病理学结果，明确胰腺病变性质[3-4]。EUS-FNA可以显著提高胰腺癌诊断的准确性，具有较好的敏感度和特异度[5]。Eltoum等[6]研究发现，自引入EUS-FNA技术以来，通过获取胰腺细胞病理学方法诊断胰腺病变的病例数越来越多，依靠细胞学诊断结果进行后续治疗的胰腺病变比例从19%上升至51%；同时未进行细胞学检查，仅依靠获取胰腺手术病理诊断胰腺病变的比例从56%降低到23%。不同细胞病理学诊断标准可能影响EUS-FNA诊断胰腺肿瘤的准确程度[7]。Hewitt等[8]对胰腺病变EUS-FNA进行荟萃分析显示，EUS-FNA诊断胰腺肿瘤具有较高的敏感度和特异度。当采用癌细胞作为阳性结果时，敏感度为85%，特异度为98%；当采用异型细胞、疑癌细胞和癌细胞作为阳性结果时，合并敏感度为91%，合并特异度为94%。因内镜医师操作和病理医师诊断水平差异的影响，提高EUS-FNA对于胰腺占位性病变诊断的准确率是目前研究的热点[7]。因此，本研究通过收集胰腺占位患者EUS-FNA的临床资料并进行相关分析，采用不同细胞病理学诊断标准，探讨EUS-FNA诊断胰腺癌的临床效能。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2011年5月—2019年3月本院收治并进行EUS-FNA检查的胰腺占位患者。记录患者一般资料，包括性别、年龄、吸烟史、饮酒史、糖尿病、胰腺炎病史、临床表现、肝功能和肿瘤标志物等；EUS、CT等影像学资料以及EUS-FNA细胞病理学结果。随访时间为1年以上。

1.2 纳入标准与排除标准 纳入标准：(1)患者以腹痛、黄疸、乏力等症状就诊，疑诊胰腺占位病变；(2)患者均行EUS-FNA细胞学检查；(3)所有患者签署相关知情同意书；(4)患者术前均无胰腺手术或放化疗治疗史。排除标准：(1)EUS检查禁忌证；(2)合并严重心、肺功能不全，难以耐受EUS-FNA检查；(3)合并严重凝血功能障碍；(4)合并精神和意识障碍；(5)EUS-FNA获取的胰腺标本量不充分，不足以进行病理学诊断。

1.3 方法

1.3.1 EUS检查 所有患者行EUS术前均完善常规检查，术前禁食12 h、禁水4 h。部分患者采用丙泊酚联合芬太尼静脉推注麻醉；部分患者术前30 min肌注哌替啶50 mg、地西泮10 mg。常规进镜明确病变位置，调整EUS探头显示胰腺病变，记录胰腺病变部位、形态、回声、大小、边界，胰管和胆总管是否扩张，周围淋巴结，以及病变与血管的毗邻关系等。

1.3.2 EUS-FNA检查 所有EUS-FNA操作均由消化内科专职医师完成。EUS定位扫查胰腺病灶，注意避开血管，选择合适进针角度及深度，超声实时监测下完成EUS-FNA。所用穿刺针为美国Wilson-Cook Medical生产的 ECHO 19/22G穿刺针。将穿刺针穿刺至病灶内，拔除针芯，连接10 ml负压注射器常规穿刺。观察穿刺点出血停止后退镜。穿刺针所得组织涂片经HE染色后细胞学检查。患者常规禁食24 h，监测生命体征。由病理科专职医师完成细胞病理学检查，细胞病理学诊断标准采用巴氏标准[5]：(1)癌细胞；(2)疑癌细胞；(3)异型细胞；(4)未见肿瘤细胞(包括炎细胞和正常上皮细胞等)。

1.4 诊断标准 行手术治疗患者，最终诊断以手术病理结果为准。未行手术治疗，相关辅助检查(如PET-CT、CA19-9、CEA)等提示胰腺癌并且随访期间死亡的患者，最终诊断为胰腺癌[9-10];未行手术治疗并且随访期间存活的患者，最终诊断为非胰腺癌。

1.5 伦理学审查 本研究方案经由安徽医科大学第一附属医院伦理委员会审批，批号：PJ2018-12-17，所有患者均签署知情同意书。

2 结果

2.1 一般资料 共收治胰腺占位患者256例，剔除失访67例，最终纳入研究189例，按巴氏细胞病理学标准，EUS-FNA诊断细胞病理学结果为异型细胞47例，疑癌细胞25例，癌细胞20例，未见肿瘤细胞97例。其中133例为胰腺癌(胰腺癌组)，包括经术后病理证实者22例和临床检查结果为胰腺癌且随访期间死亡者111例；56例为非胰腺癌(非胰腺癌组)。两组患者年龄、发生胰腺炎比例、PLT、DBil、GGT、CA19-9、CEA比较，差异均有统计学意义(P值均<0.05)(表1)。

表1 胰腺癌与非胰腺癌组患者的临床特征比较

22例胰腺癌组术后获得病理诊断的患者中胰腺导管腺癌16例(细胞学阳性11例，阴性5例)，胰腺囊腺癌2例(细胞学均阳性)，导管内乳头状黏液癌3例(细胞学阳性2例，阴性1例)，乳头状囊腺癌1例(细胞学阴性)。其余167例患者未行手术治疗，其中放化疗63例，未做任何积极治疗104例。

胰腺癌组中假阴性患者共52例，其中年龄>70岁45例，肝功能损害和CA19-9升高不明显；年龄<70岁7例，肝功能损害和CA19-9升高明显，患者多因高龄体弱，拒绝放化疗及手术治疗。非胰腺癌组中假阳性11例，多有慢性胰腺炎病史，肝功能正常或轻度异常，CA19-9无明显升高等。

2.2 两组患者EUS特征比较 189例患者中，病变位于胰头部116例，胰体尾部73例。EUS显示为实性病变145例(76.7%)，囊性/囊实性病变44例。胰腺癌患者的EUS多表现为胰腺不均质低回声占位，以实性包块为主，病变边界不规则，胰管扩张显著；非胰腺癌患者EUS多表现为胰腺囊性或囊实性病变，回声不均匀，病变边界相对清晰，胰管多不扩张(表2)。

表2 胰腺癌与非胰腺癌组患者EUS特征比较

2.3 采用不同细胞学分级标准对EUS-FNA胰腺癌诊断效能的影响 189例患者中胰腺癌患者133例，EUS-FNA细胞病理学检查结果分别为：未见肿瘤细胞52例，异型细胞36例，疑癌细胞25例，癌细胞20例。按照诊断金标准，EUS-FNA细胞病理学诊断胰腺癌效能结果如图1所示，ROC曲线下面积(AUC)为0.643(95%CI：0.561～0.724)。

图1 EUS-FNA诊断胰腺癌的ROC曲线

联合不同的细胞病理学分级标准，即分别以“发现异型细胞或可疑癌细胞或癌细胞均为阳性”“发现可疑癌细胞或癌细胞均为阳性”和“发现癌细胞为阳性”为诊断标准进行分析[6]，结果显示，以“发现异型细胞或可疑癌细胞或癌细胞均为阳性”为诊断标准，EUS-FNA诊断胰腺癌的效能最显著，敏感度为50.38%，特异度为75.00%(表3)。

表3 EUS-FNA细胞学结果诊断胰腺癌效能分析

2.4 EUS-FNA检查术后相关并发症 189例患者行EUS-FNA检查术后并发症发生率为 6.88%(13例)，其中7例出现血淀粉酶升高，予以对症治疗后好转，6例出现腹痛，未予以特殊处理，1～6 h后自行缓解；未出现发热、感染、出血、穿孔、重症胰腺炎等其他并发症。

3 讨论

胰腺癌具有恶性程度高、起病隐匿、病情进展快、病死率高等特点，早期诊断是提高疗效的重要方法。在胰腺癌高危患者筛查中，除了肿瘤标志物和上腹部CT外，联合EUS检查可以显著提高诊断率、敏感度和特异度[8]，尤其是小胰腺癌的EUS检查可与传统的影像学检查形成优势互补[11]。本研究结果表明，在临床特征方面，胰腺癌患者具有高龄、梗阻性黄疸以及发生胰腺炎比例较低等特点，EUS表现为胰腺不均质低回声占位，以实性包块为主，病变边界不规则，胰管扩张显著，机制上均与胰腺癌侵犯周围器官的占位效应有关。因此，对于EUS-FNA假阴性患者如具有上述临床和EUS特征，则需要高度怀疑胰腺癌，积极手术治疗。EUS-FNA是一项可以安全、准确获取病变标本并行病理诊断的技术，目前广泛用于胰腺肿瘤的定性诊断[11-12]，对胰腺癌具有较高的敏感度和准确度，为诊断胰腺病变性质提供了新的思路[13]。与既往研究结果[14]类似。本研究结果显示，当以细胞病理学查见癌细胞为阳性结果时，EUS-FNA诊断胰腺癌的特异度为96.43%，但敏感度为13.53%。Hewitt等[8]进行Meta分析表明，以发现癌细胞为标准，假阴性率在5%～46%范围内波动，假阳性率在0～29%范围内波动，以发现异型细胞或可疑癌细胞或癌细胞为标准，则假阴性率降低到4%～32%，但假阳性上升到0～33%。Layfield等[7]研究表明，采用不同分级的细胞学诊断标准，即“肿瘤”“异型性”“可疑恶性”和“恶性”时，假阴性率分别为15.77%、20.72%、28.83%、37.39%，假阳性率分别为16.05%、12.35%、6.17%、2.47%，因此，采用不同病理标准EUS-FNA的假阴性率和假阳性率均有明显不同。本研究采用不同细胞学诊断标准，发现假阴性率分别为49.62%、69.92%、86.47%，假阳性率分别为25.00%、8.92%、3.57%。若采用癌细胞作为细胞学诊断标准，可能出现假阴性率过高的结果。

有研究[15-16]表明，EUS-FNA诊断胰腺病变总体敏感度为80%～90%，总体特异度高达90%～100%，诊断准确度>85%。病灶大小、部位及是否伴有血管侵犯等因素是影响EUS-FNA漏诊胰腺癌的重要因素[17]。尽管EUS-FNA诊断胰腺癌的准确性高，但在实际工作中需注意假阳性，并且降低假阴性率。EUS-FNA假阳性多见于慢性胰腺炎。研究[18]表明，EUS-FNA的假阳性病例主要是由于慢性胰腺炎背景下的细胞学错误解释所致。对于被炎性组织或纤维化组织所包裹的胰腺癌，在穿刺时由于局部病灶硬化，增加穿刺难度，影响胰腺癌诊断的敏感性[19]。对于EUS-FNA假阴性患者如临床高度怀疑胰腺癌，则仍需要积极手术治疗。假阴性主要是受穿刺部位选择不当以及穿刺前新辅助化疗等因素影响，标本处理不当同样影响EUS-FNA病理结果分析。标本影响因素包括取材量不足、标本处理和染色时间等，以及与细胞学医师进行诊断时比较谨慎有关。与国外研究比较，本研究中EUS-FNA诊断胰腺癌假阴性率过高，主要与细胞病理学诊断医师的临床经验和标准过严有关，还与内镜医生识别胰腺病变EUS图像的熟练程度、穿刺病变部位的选择和技术等因素有关。因此，加强EUS-FNA操作者与病理医生的沟通，可能有助于病理医生对EUS-FNA组织的分析判断。另一方面，细胞学医师需要综合细胞数量和具体病变的超声形态学改变对穿刺标本进行评估[20]。本研究提示，操作人员应熟知胰腺及周围组织的解剖关系，并熟练掌握EUS及穿刺技术，与细胞学医师紧密配合，同时联合不同的细胞学诊断标准，以降低假阴性率的发生，提高EUS-FNA的诊断效能。采用巴氏细胞学不同分级标准联合分析，结合患者临床表现、实验室检查结果及影像学结果，有助于提高EUS-FNA细胞病理学诊断胰腺癌的准确性和病情评估。

EUS-FNA总体并发症发生率和致死率低。常见的并发症主要包括胰腺炎、疼痛、出血、发热、感染、穿孔及肿瘤细胞针道种植等[21]。本研究中EUS-FNA并发症发生率为6.88%，提示EUS-FNA具有较高的操作安全性。

总之，EUS-FNA在临床诊断胰腺癌中具有准确性较好的优点，与细胞病理学医师协同有助于提高胰腺癌的诊断率。

利益冲突声明：本研究不存在研究者、伦理委员会成员、受试者监护人以及与公开研究成果有关的利益冲突，特此声明。

作者贡献声明：孟海轮、李素文、刘衡负责课题设计，资料分析，撰写论文；鲍峻峻、宋育林参与收集数据，修改论文；梅俏负责拟定写作思路，指导撰写文章并最后定稿。