金丹枫， 黄 剑， 马媛媛， 葛圣金

复旦大学附属中山医院麻醉科，上海 200032

20世纪90年代至今，美国在年龄>50岁的公民中推广肠镜筛查，使结直肠癌的发生率显著降低(男性从1‰降至0.6‰，女性从0.6‰降至0.27‰)[1-2]，胃肠内窥镜检查(gastrointestinal endoscopy, GIE)健康筛查已成为强烈推荐的癌症预防措施之一。但患者的恐惧不安和不适，阻碍内镜检查的最大化推广[3]。在GIE中使用静脉麻醉(intravenous anesthesia, IVA)能很好地解除患者的不适，提高患者的检查依从性，增加GIE操作的成功率[4]，提高检查医师和患者的满意度[5]。

目前国内IVA在GIE检查中的具体使用情况和相关影响因素还缺乏大样本的调查资料。一项美国国内开展的研究[6]表明，IVA在内镜检查中的使用率在不同地区中变化很大，这很可能与各地区的医保政策因素有关。国内目前GIE中的IVA为自费项目，但根据医保具体类型对GIE检查费用进行不同程度的报销。这种支付模式不同于国外，国人自费选用IVA的相关因素也可能不同于先前国外的一些研究报道。探究在GIE中自愿选用IVA这一医疗行为的影响因素，也能反映人群的健康意识。

本研究回顾分析国内GIE中IVA的选用率和相关因素，以了解目前的实际情况和人群健康意识，并帮助改善GIE中使用IVA相关的医疗保险政策，从而促进健康卫生事业的发展。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2012年1月1日至2017年12月31日在复旦大学附属中山医院内镜中心行GIE的18岁以上患者的临床数据，共行462 251次GIE。Li等[7]报道医疗资源利用率的不公平性，这意味着求医行为可能是患者主动的，而不是医师驱动的。我院开具GIE的医师不干预患者是否选用IVA的决定，故患者在GIE检查中是否选用IVA具有自主权。排除标准：职工体检；重症监护室或急诊室患者；特殊类型检查常规需IVA辅助；主要研究数据缺失且无法通过查询电子病历等其他渠道获得补全。本研究经复旦大学附属中山医院伦理委员会批准，依据伦理委员会条例对无法联系的患者免除知情同意，对可以电话联系的患者收集患者口头知情同意。

1.2 资料收集与分组 收集患者的人口统计学资料和检查资料。分析GIE检查中的IVA选用率及患者人口统计学因素和检查因素与选用IVA的相关性。将非沪籍患者分成5组，即非沪籍有稳定工作人口、非沪籍临时在沪人口和高、中、低收入地区人口(地区分类依据见表1)。IVA使用与否涉及的因素众多，将具有相同可支配资源的人群归为一组。在研究期间，假设每一次的GIE都是患者追求健康的一次独立尝试(即对同一时间行胃镜、肠镜检查或一年内多次行胃镜或肠镜或胃肠镜检查，分别统计入消化内镜检查次数中)。通过是否麻醉收费来确认IVA的选用。

表1 中国年人均可支配收入等级地区分类*

1.3 统计学处理 采用SPSS 21.0进行统计分析。计数资料以n(%)表示。运用χ2检验检测患者人口统计学信息以及检查信息与选用IVA之间是否独立。运用多因素logistic回归模型分析患者的流行病学资料及检查资料与GIE中IVA选用率的相关性。检验水准(α)为0.05。

2 结 果

2.1 行GIE患者的临床资料 从2012年1月1日至2017年12月31日，共有462 551次GIE纳入调查。患者的人口统计学资料和检查资料见表2。

2.2 IVA各年度选用情况 结果(图1)显示：在2012至2017年，GIE中IVA平均选用率为55.5%。

图1 2012—2017年各年份GIE中选用IVA的例数和选用率

2.3 IVA选用与否的相关因素 结果(表2)显示：GIE中IVA的选用与患者的性别、年龄和户籍及医保相关，GIE中选用IVA与患者检查类型、住院类型和疾病预防类型相关。

表2 患者一般资料、检查情况以及与IVA选用与否的关系

3 讨 论

胃肠道肿瘤是一种全球性的公共卫生挑战[8]，中国每年都会有大量人口成为GIE的推荐人群。但这些人群实际参与率仅为15%[1-2,9]。本研究中2012年至2016年，本内镜中心患者GIE的IVA选用率达到了欧美等发达国家的水平，并维持在55%以上。但2017年IVA选用率大幅下降，可能与医院不再为同一天进行的胃肠镜检查均开具IVA的新政策有关。IVA能够改善患者医疗体验，从而提高推荐人群进行GIE的意愿，促进健康卫生事业的发展。美国单纯结肠镜检查的成本从285美元到695美元不等，平均为490美元[10]，使用IVA增加约20%的成本。本研究中单纯结肠镜检查的费用为353元，IVA的使用将增加630元的额外费用，费用增加178%。费用问题仍可能是患者获得IVA带来的高质量医疗服务的障碍，并因此降低GIE作为筛查胃肠道肿瘤工具的早期预防作用。

本研究中，所有的非沪籍患者都比沪籍患者更倾向于在GIE中自费选用IVA。根据Li等[11]的研究，医疗保险已成为寻求门诊治疗的一个强有力的预测因素。台湾一项研究[12]也表明，低社会经济地位与更少进行早期乳腺癌筛查相关。上海本地患者被认为拥有较好的社会经济地位和医保资源的优势，但并没有表现出更高的IVA选用倾向。根据Andersen[13]的行为模型，个人收入水平和医疗保险、对IVA带来的舒适化GIE的认可和需求在选用IVA中起决定作用。到具有内镜特色的本医院求医，患者追求高质量医疗服务，可能已经做好了为医疗服务付费的准备；另一方面，来到上海求医的不同地区患者，可能在当地处于较高社会经济水平，因此相对更愿意为医疗服务付费。

本研究中，健康体检和肠镜检查是GIE中患者自费选用IVA较强的预测因素。国内一项问卷调查[14]显示，对于肠道肿瘤的危害和早期筛查必要性的认知程度，是进行肠镜检查的促进因素。健康体检的患者对于胃肠道肿瘤早期预防具有一定的认知，可能为了完成检查而更愿意为IVA付费。口服利多卡因胶浆，可减轻胃镜通过咽喉部所引起的不适，增加患者耐受度[15]。IVA可提高患者的配合度，也并不增加检查引起肠穿孔和脾脏损伤的风险[16]，受到检查医师的青睐。因此本研究中，肠镜检查中选用IVA的概率远远高于胃镜检查，一方面是患者选用IVA以获取舒适医疗体验的意愿较强，另一方面可能还存在检查医师推荐的影响。

本研究中，年轻患者更可能在GIE中自费选用IVA，与近期相关文献相似[17]。年轻患者大多工作稳定、经济地位良好、受教育程度高，因此在健康管理方面有着更好的表现[18]，更愿意为医疗服务付费。>85岁患者合并症较多，是GIE检查的高危患者，其选用可能性仅为18～45岁患者的一半(OR=0.50,95%CI 0.46～0.55)。IVA目前并不为医保所覆盖，其增加的费用将显著提高老年人在GIE检查选用IVA的门槛。老年患者的总体印象常常为经济来源受限，教育水平低，发现疾病时往往自我用药而不是正规求医[19]。有研究[7]表明，政府采取措施为低收入人群提供经济支持，能显著提高其医疗服务利用率和医疗资源使用的公平性。老年患者作为GIE推荐人群，IVA选用率较低，具有较大的提升空间。依据国内老龄化趋势的背景及GIE令人担忧的实际参与率，在老年患者中给予政策上的经济优惠，减轻老年患者选用IVA的经济负担，可促进老年人群的参与率，从而推动国内公共卫生事业的发展。

综上所述，2012年至2017年上海三甲医院成人GIE中IVA选用率为55.5%。非沪籍患者相对于沪籍患者更愿意自费选用IVA。高龄患者GIE中IVA的低选用率提示在此类患者中存在着较大的改善空间，减轻使用IVA的经济负担可能促进更多人愿意接受GIE并选用IVA。