高瑞杰，余日胜，李炳荣，纪建松

1.丽水市中心医院 浙江大学丽水医院 放射科，浙江 丽水 323000；2.浙江大学医学院附属第二医院 放射科，浙江 杭州 310009

消化道异物主要发生在婴幼儿期。对于金属异物或不透X线异物，可以通过腹部平片或低剂量CT检查显示其是否存在及大致位置，但对透射性异物却较难诊断。我们报道1例因误吞吸水性水晶球致不全性小肠梗阻而行手术治疗的11 个月婴儿并对CT检查进行优化设想。

1 病例资料

患儿，女，11个月。近2 d出现腹痛及频繁呕吐，呕吐物为胃内容物，有胆汁及咖啡样物，症状渐加重，后入浙江大学丽水医院就诊。实验室检查示白细胞11.8×109/L；CRP 95 mg/L；血常规余项、肝肾功能、电解质及乙肝三系无明显异常。超声检查示中腹部肠管内见一直径约2.5 cm的类圆形液性暗区，见图1A。CT检查采用西门子双源Force CT行低剂量扫描，管电压70 kV，管电流16 mAs；增强采用非离子对比剂（使用碘克沙醇，浓度320 mg/mL，采用手工注射器推注），为了尽量减少小儿接受辐射剂量，仅采集60 s门脉期时相图。腹部CT示：低位小肠梗阻，梗阻点位于左中腹，梗阻点局部肠管呈现膨大的类似“盲端”样改变，其近端肠管明显扩张积气、积液，远端肠管瘪陷显示不清，全腹未见明确阳性异物影；增强扫描全腹部未见明显异常强化影，肠系膜血管未见明显旋转征象。见图1B-D。患者当日行急诊剖腹探查手术，1周后恢复良好出院。手术所见：术中于回肠中段探及并取出一直径约2.5 cm的圆形异物，证实为吸水膨大的水晶球。

图1 患儿腹部影像检查图

优化CT检查方案设想：为更早检出误吞的水晶球，笔者设想一个模拟实验，过程如下：将水晶球置于等渗0.9%氯化钠溶液中2 h后显示原绿豆大小的水晶球已吸水膨大；将其置入75 mL等渗0.9%氯化钠溶液中CT扫描（参数同前）示水晶球与背景溶液密度相等；将其从0.9%氯化钠溶液背景溶液中取出后置入25 mL碘对比剂及50 mL等渗0.9%氯化钠溶液混液扫描示水晶球呈相对低密度“充盈缺损”，再将其取出置入75 mL等渗0.9%氯化钠溶液水晶球呈“环状强化”，期间在含对比剂的混液中水晶球浸泡时间仅约20 s。见图2。

图2 优化CT检查模拟实验示意图

2 讨论

水晶球是近来市面上广受欢迎的玩具，儿童有将其误吞的风险并可能因此导致肠梗阻[1-2]。目前对此类肠梗阻患者其CT表现进行描述的报道较少，对于尚无症状的患者（包括有误吞史但异物尚较小或疑似误吞者），如何通过影像方法尽早排查或定位异物仍缺乏探讨；笔者通过分析本例患者的影像及模拟实验的结果，以期提高吸水性树脂类异物的检出率。

吸水膨大的水晶球属于特殊的X线阴性异物，与含气胃石[3]、含脂胆石[4]引发的肠梗阻不同，其与胃肠道内积液的密度一致，难以分辨。虽然某些间接征象具有一定提示意义，如梗阻点处肠管呈现膨大的“盲端”样改变、黏膜皱襞影消失等，然而这些均为非特异性征像。通过对引入阳性对比剂使阴性异物显影是影像检查的常用手段，但由于梗阻状态下肠道蠕动及排空迟缓，口服阳性对比剂可能无法到达梗阻点，其应用受到制约。据报道超声对明显吸水膨胀水晶球的检出较敏感[5]，本例超声检查结果也支持了上述报道，我们观察到吸水后充分膨胀的水晶球与肠内积液之间具有较明显的回声强度反差；因此对于吸水性有水晶球接触史的患者当出现肠梗阻临床或影像表现时可先行CT确定梗阻部位，后应用超声在梗阻点区域探查。对于疑似误吞需要排查或误吞尚未出现梗阻症状的患者此时肠道蠕动及排空功能大致正常，口服阳性对比剂后进行CT扫描可能优于超声检查，因为超声对肠内小异物的检出易受肠道内气体干扰；而本次实验结果表明具有一定黏度的碘对比剂可快速黏附在吸水性树脂表面并渗入其中形成滞留于水晶球内的环状高密度影，这有利于提高检出率。

综上所述，尽早确定有无误吞或确定误吞者异物部位具有重要意义，实际情况并无误吞者可消除患者与其家属的心理负担，有误吞者可通过灌洗或服用促排泄剂使尚未充分吸水膨大的水晶球尽早排出。