牛雅斌，张文光，董觊彦，李 雪

1.山西医科大学护理学院，山西030001；2.山西医科大学第一医院

住院病人发生跌倒会给病人及医院造成一定损失，是医院常见的护理安全事件之一[1]。2018 年国家护理质量数据平台发布的数据显示，2017 年住院病人跌倒发生率为0.005 4%，伤害率为73.68%[2]。与国内外相关研究[3-5]对比，2017 年跌倒发生率低、伤害发生率高。目前，我国住院病人跌倒事件以自行上报为主，存在隐匿未报的现象；对病人造成伤害的事件，由于需要相应医疗处理隐瞒的可能性小、上报的可能性大，未对病人造成伤害的事件则可能存在漏报现象。防止病人跌倒是国际共同关注的病人安全问题，漏报率高使得安全事件报告系统不能发挥其应有的作用，无法真正从中得到反思与改进，推动制度变革与完善，各医疗机构无法进行事件共享，汲取有效经验，避免同类事件的发生[6-7]。本研究旨在了解某三级甲等医院住院病人跌倒事件漏报现状，深入分析造成漏报的根本原因，为降低漏报率、完善相关管理制度、推动住院病人安全管理提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 调取某三级甲等医院2017 年1 月—2019 年12 月出院病人病历进行检索、分析、统计，确定住院病人院内跌倒事件漏报率现状，以及漏报事件的伤害程度。病历由病程、医嘱、护理记录、检验、检查等构成，涵盖了住院病人在院期间所有的治疗、检查、护理，通过对病历的检索、分析，能够发现漏报的跌倒事件，且病历具有法律效力，可信度高。……