张文权 黄开淑 陈程 唐玢 张玲 廖丽雅 卜雯雯

人类辅助生殖技术（ART）经过40多年的不断发展，体外受精-胚胎移植技术（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）衍生技术已成为治疗不孕症的重要助孕方法。在辅助生殖技术实践中良好的临床结局取决于胚胎的发育潜能与子宫内膜容受性（endometrial receptivity，ER）。“胚胎与子宫内膜对话理论”即成功妊娠需要具有发育潜能的胚胎、良好的内膜容受性及二者同步性，这一理论被视为成功妊娠的经典理论[1]。近年来玻璃化冷冻技术的广泛临床运用，冷冻复苏后的胚胎能够达到胚胎冷冻前相似或相近的发育潜能。在胚胎发育潜能相对确定前提下，如何提高子宫内膜容受性是关系到成功妊娠的重要可变因素。薄型子宫内膜是临床常见影响妊娠结局的疾病，约占ART周期总数的2.4%[2]。薄型子宫内膜与ART的不良妊娠结局（较低的临床妊娠率和种植率）有关。如何提高薄型子宫内膜患者的内膜容受性，改善其临床结局，成为辅助生殖技术关注的热点。

宫腔灌注术是向子宫腔内灌注某些物质以达到刺激子宫内膜，改善子宫内膜容受性的一种方法。常用灌注的物质如人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）、粒细胞集落刺激因子（granulocyte colony stimulation factor，G-CSF）、生长激素、自体淋巴细胞等。常在胚胎移植前1～3 d进行。本研究关注冻融胚胎移植（FET）周期的薄型子宫内膜患者这类特定人群，行宫腔灌注hCG后是否改善其临床结局，探讨其临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选择2018年1月-2020年12月在湖南省常德市第一人民医院生殖医学中心行FET的105例薄型子宫内膜患者的临床资料。纳入标准：年龄20～40岁；薄型子宫内膜患者：既往至少两次自然周期或排卵周期卵泡成熟时子宫内膜厚度均＜7 mm，或激素替代人工周期雌激素持续用药后子宫内膜厚度均＜7 mm；至少有1个优质胚胎冻存。排除标准：促排周期内膜或FET超过2种方案准备而取消移植的薄型子宫内膜；经阴道超声或宫腔镜下诊断子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉、子宫畸形、子宫肌瘤压迫宫腔；输卵管积水伴返流宫腔、瘢痕子宫切口憩室积液反流宫腔；不能接受雌、孕激素人工周期（HRT）治疗，如对药物过敏、血栓栓塞高风险等；对hCG过敏，有严重肝、肾、心、肺功能障碍疾患等；夫妇双方或一方有染色体异常。根据是否接受宫腔灌注hCG分为研究组（n=55）和对照组（n=50）。两组患者的年龄、不孕年限、原发不孕、体质量指数（BMI）、抗苗勒管激素（AMH）、基础激素水平、移植胚胎数、移植优质胚胎数比较差异均无统计学意义（P＞0.05），有可比性，见表1。本研究经过湖南省常德市第一人民医院生殖医学伦理委员会批准。

表1 两组患者基本资料比较

表1（续）

1.2 方法

1.2.1 FET内膜准备 激素替代准备内膜：于月经周期第3天开始给予戊酸雌二醇（拜耳医药保健有限公司广州分公司，国药准字J20171038，规格：1 mg/片）口服，6 mg/d，连续服用，同时服用阿司匹林肠溶片（沈阳康芝制药有限公司，国药准字H20103712）50 mg/d 至移植后 14 d；月经周期第10天B超监测内膜厚度，若内膜厚度＜8 mm，戊酸雌二醇增至8 mg/d，连续服用3 d后B超监测内膜厚度，若内膜厚度仍＜8 mm，戊酸雌二醇增至10 mg/d，连续服用3 d后B超监测内膜厚度，若子宫内膜厚度仍＜8 mm，维持最大剂量至黄体转化日。服用戊酸雌二醇时间不超过20 d，若内膜厚度仍＜8 mm，可以要求放弃本周期。若要求移植，给予肌注黄体酮注射液（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H33020829）60 mg/d，雌二醇地屈孕酮片（荷兰 Abbott Biologicals B.V.，注册证号 H20150346）早晚各1片口服转化内膜。肌注黄体酮注射液第3天冷冻胚胎解冻，复苏培养2 h后行冻融胚胎移植。

1.2.2 宫腔灌注hCG 研究组灌注时机选择在黄体转化日和移植前2 h进行，患者取膀胱截石位，充分暴露宫颈，对宫颈外口、宫颈管进行常规清洁、消毒。B超介导下，采用安装注射器的人工授精管在距子宫底约1 cm处缓慢推注500 U hCG，灌注后患者平卧10 min。对照组则未行宫腔灌注hCG。

1.2.3 优质胚胎标准 卵裂期优质胚胎：第3天由2PN发育而来的，7～9个细胞，2级及2级以上的胚胎。

1.3 观察指标及评价标准

（1）子宫内膜厚度：比较两组黄体转化日及移植日子宫内膜厚度。（2）临床妊娠率=临床妊娠周期数/移植周期数×100%，妊娠确定：移植后14 d测定尿和血hCG，阳性者28 d进行B超检查，可见孕囊、胎心搏动为临床妊娠。（3）胚胎种植率=孕囊数/移植胚胎数×100%；多胎妊娠率=多胎妊娠周期数/临床妊娠周期数×100%。（4）异位妊娠率=异位妊娠周期数/临床妊娠周期数×100%。（5）早期流产率=早期流产周期数/临床妊娠周期数×100%。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0进行统计学分析，计量资料经正态性检验后采用（±s）表示，各计量资料的比较采用两个独立样本t检验，临床妊娠率、多胎妊娠率、胚胎种植率、异位妊娠率、早期流产率采用率（%）表示，比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组子宫内膜厚度比较

两组黄体转化日及移植日子宫内膜厚度比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组子宫内膜厚度比较[mm，（±s）]

表2 两组子宫内膜厚度比较[mm，（±s）]

组别 黄体转化日 移植日研究组（n=55） 6.41±0.54 6.54±0.35对照组（n=50） 6.37±0.65 6.39±0.44 t值 0.320 1.839 P值 0.750 0.069

2.2 两组临床结局比较

与对照组相比，研究组异位妊娠率、多胎妊娠率、早期流产率比较差异均无统计学意义（P＞0.05），研究组临床妊娠率、胚胎种植率显著高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组临床结局比较（%）

3 讨论

影响成功妊娠的关键因素主要有胚胎质量和子宫内膜的容受性。如何提高胚胎质量和改善子宫内膜容受性是辅助生殖技术治疗过程中两大关键技术。随着胚胎冷冻技术不断提高，特别是玻璃化冷冻技术的广泛临床应用，解冻后的胚胎可以达到和保持胚胎冷冻前发育潜能。FET周期过程中在胚胎质量相对确定的前提下，子宫内膜的准备即患者具有良好的子宫内膜容受性对FET周期临床结局起着关键作用。

子宫内膜的容受性是指子宫内膜处于允许胚胎定位、黏附，直至内膜间质发生改变，胚胎完成着床的一种特殊化状态[3]。子宫内膜容受性的评价主要有形态学标志胞饮突、超声学评估、子宫内膜容受性阵列、子宫内膜微生物组等。超声学评估主要包括子宫内膜厚度、内膜类型、血流动力学参数（如阻力指数、搏动指数、子宫内膜血管指数、血流指数）等。超声学评估中以子宫内膜厚度是评价子宫内膜发育最简单、最常用的指标。有研究表明，适合着床的最佳子宫内膜厚度为9～11 mm[4]。过薄的子宫内膜影响内膜容受性，不利于胚胎着床，薄型子宫内膜与低妊娠率、低活产率相关。Von Wolff等[5]研究表明子宫内膜厚度（EMT）≤7 mm的女性（n=27）与 EMT＞7 mm（n=78）的女性妊娠率分别为 7.4% 和 30.8%（OR=5.56，95%CI=1.22，25.36，P=0.03），妊娠率表现出明显的差异性。Liu等[6]报道，新鲜体外受精-胚胎移植周期中子宫内膜厚度＜8 mm及冻融IVF周期中子宫内膜厚度＜7 mm的移植患者，其内膜厚度每减少1 mm，临床妊娠率和活产率便会随之降低。

薄型子宫内膜是指子宫内膜厚度低于能够获得妊娠的厚度阈值，但目前尚无统一标准，大部分研究认为hCG注射日或排卵日内膜厚度≤7 mm或8 mm可称为薄型子宫内膜[7-10]。其发生机制主要与避孕药、促排药的不当应用、医源性宫腔反复操作及局部结核菌病原体感染等有关。近年来对薄型子宫内膜的治疗有很多种不同方法，如宫腔镜手术检查与治疗、促性腺激素释放激素激动剂降调节后人工周期内膜准备、宫腔灌注术、子宫内膜机械性刺激术、血管活性药物、补充雌激素、中药针灸、生物电刺激及干细胞治疗等。但迄今为止仍无公认的有效治疗手段。

宫腔灌注术因灌注药物或物质直接作用于内膜局部，操作相对简单，患者依从性好，在临床工作中常常作为薄型子宫内膜的一种治疗方法。hCG是临床较易获得的宫腔灌注常用药物。hCG是由滋养细胞分泌的一种糖蛋白激素，是人类最早期的胚胎源性信号，hCG在胚胎植入子宫之前开始产生。它是一种异二聚体胎盘糖蛋白激素，对维持妊娠有重要作用。hCG可以上调子宫内膜间质细胞的白细胞介素-1受体，对血管生成和在胎盘的发育中起关键作用。此外，其还能改变母胎界面的免疫微环境，介导免疫耐受。本研究均选取FET周期薄型子宫内膜患者，在黄体转化日和移植日宫腔灌注500 U hCG。结果显示研究组的临床妊娠率、胚胎种植率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），而两组的多胎妊娠率、异位妊娠率、早期流产率比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。研究组黄体转化日和移植日子宫内膜厚度虽高于对照组，有增加趋势，但差异均无统计学意义（P＞0.05）。hCG作为早期胚胎分泌的一种重要物质对胚胎着床发挥重要作用。李荣等[11]通过对胚胎培养皿中的hCG测定，发现hCG的浓度与胚胎着床率呈正相关，提示胚胎分泌的hCG可作为IVF-ET治疗过程中胚胎选择的生物学标志。FET周期中，由于胚胎冷冻、解冻、胚胎转移等操作过程对早期胚胎分泌的hCG存在不可避免地损失，因此FET前通过宫腔灌注hCG以提高宫内hCG浓度，发挥提高内膜容受性的作用。宫腔灌注hCG，可直接作用于子宫内膜，迅速刺激子宫内膜分泌着床密切相关的细胞因子如LIF、VEGF、MMP-9等，这些细胞因子对胚胎着床和妊娠维持发挥重要作用[12]。hCG能有效降低子宫收缩和减少子宫内膜蠕动波有利于胚胎黏附与植入[13]。hCG通过对子宫内膜和内膜受体作用，增加内膜上胚胎着床点的局部血管生成，促进胚胎着床降低早期胚胎丢失[14]。另外宫腔灌注术可视为一种宫腔内局部机械微刺激，激活内分泌-旁分泌作用，诱发分泌多种细胞因子，提高内膜容受性和胚胎着床率。

综上所述，宫腔灌注hCG可以提高薄型子宫内膜患者FET周期的临床妊娠率及胚胎种植率，对薄型子宫内膜患者冻融周期的临床结局有非常好的改善作用。临床实践中宫腔灌注hCG患者接受度高，费用低，适宜临床推广。本研究系单中心独立研究，受到样本偏少客观条件的限制，还需要进一步不断扩大样本量和多中心联合随机对照研究，并对其机制进行深入基础研究，以获得更有指导意义的结论。