陈华 郭莉 刘锦明 梁注权 颜南光 陈国祥

随着医疗技术的发展，脓毒性休克患者救治成功率逐渐上升，但严重脓毒性休克患者病死率仍可高达50%，为危重患者死亡主要原因[1]。适量液体复苏是目前临床公认的有效治疗方式，可改善患者外周血氧供情况，缓解患者组织缺氧，并有效恢复患者部分血液循环，但在临床抢救中，液体复苏补液量并无明确定量，难以达到补液量适当，临床大多数情况为补液量不足或过多，影响液体复苏效果，甚至导致治疗失败，因此准确把控液体复苏补液量至关重要[2]。超声为临床常用于指导液体复苏容量评估方式，具有无创、可重复性高等优点，虽然超声可评估脓毒性休克患者大循环情况，但临床存在大循环正常、微循环异常情况，因此超声评估脓毒性休克患者存在一定漏诊风险[3]。舌下微循环成像系统可评估舌下微循环情况，但其缺陷在于无法直接获得患者机体大循环状况，无法判断微循环异常原因[4]。因此本文研究舌下微循环成像系统联合超声指导脓毒性休克患者液体复苏容量评估效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年10月-2021年6月笔者所在医院收治的80例脓毒性休克患者，纳入标准：确诊为脓毒性休克[5]；需实施液体复苏。排除标准：患者入院后24 h内死亡；存在补液试验禁忌证，如合并急性冠状动脉综合征、心律失常、肾衰竭等疾病；合并活动性出血。随机分为普通组（n=20）、超声组（n=20）、微循环成像组（n=20）、联合组（n=20）。普通组中，男10例，女10例；平均年龄（50.23±8.64）岁；感染部位：呼吸系统8例，泌尿系统4例，消化系统4例，其他4例。超声组中，男11例，女9例；平均年龄（49.82±8.75）岁；感染部位：呼吸系统7例，泌尿系统5例，消化系统3例，其他5例。微循环成像组中，男10例，女10例；平均年龄（49.16±8.39）岁；感染部位：呼吸系统8例，泌尿系统3例，消化系统4例，其他5例。联合组中，男9例，女11例；平均年龄（49.33±8.61）岁；感染部位：呼吸系统6例，泌尿系统5例，消化系统4例，其他5例。四组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。家属了解本次研究并签署知情同意书；本次研究经笔者所在医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

普通组使用补液试验指导容量评估，在30 min内为脓毒性休克患者输入500～1 000 ml晶体液，观察患者反应性和耐受性以评估液体复苏容量。

超声组使用超声通过脓毒性休克患者下腔静脉变异率（IVC）和B线情况判断液体复苏容量。

微循环成像组使用舌下微循环成像系统进行评估，通过频闪观测仪采集图像，观察红细胞轮廓和运动情况，分析图像获得舌下微循环相关指标如小血管总密度（TVD）、灌注小血管密度（PVD）、小血管灌注比例（PPV）、小血管平均血流指数（MFI）等，通过分析以上指标评估液体复苏容量。脓毒性休克患者微血管脉络模糊，血流显影中断，血管分布不均匀，医生可通过舌下微循环成像图判断舌下微循环成像图判断脓毒性休克患者微循环情况，见图1。

图1 舌下微循环成像

联合组使用舌下微循环成像系统联合超声评估液体复苏容量，两位医生同时操作舌下微循环成像和超声，分别评估液体复苏容量情况，若两者均判断容量不足，则增加容量；若一种判断容量不足，另一种未判断出容量不足，则以前者指标增加容量；若两者均判断容量已足够，则停止补液，若一种判断容量足够，另一种判断容量不足，则以后者指标增加容量。

1.3 观察指标及评价标准

四组均观察28 d，比较实施液体复苏前和液体复苏后6 h四组患者乳酸水平、血氧水平[中心静脉氧饱和度（ScvO2）、氧合指数（OI）]、器官功能状态[器官功能衰竭评分（SFOA）]。比较实施液体复苏后6 h四组患者乳酸清除率。比较观察四组患者重症加强护理病房（ICU）住院时间、28 d内死亡率。

乳酸：取患者股动脉血于全自动分析仪上进行血气分析测定乳酸水平，并计算乳酸清除率，乳酸清除率=（液体复苏前乳酸水平-液体复苏后6 h时乳酸水平）/液体复苏前乳酸水平×100%。

血氧水平：取患者动脉血于全自动分析仪计算OI，取患者锁骨下静脉血于全自动分析仪测定ScvO2。

器官功能状态：使用SFOA评估患者液体复苏前和液体复苏后6 h器官功能状态，包含呼吸、凝血、肝功能、循环、神经、肾脏功能6个方面，每方面均为0～4分，总分24分，分数越高表示患者器官功能状态越差[6]。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用F/t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组乳酸水平及乳酸清除率比较

液体复苏前，四组患者乳酸水平比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；液体复苏后6 h，四组患者乳酸水平低于液体复苏前，比较差异有统计学意义（P＜0.05），其中联合组低于超声组、微循环成像组、普通组，超声组、微循环成像组低于普通组（P＜0.05），超声组和微循环成像组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；四组患者乳酸清除率比较差异有统计学意义（P＜0.05），联合组高于超声组、微循环成像组、普通组，超声组、微循环成像组高于普通组（P＜0.05），超声组和微循环成像组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 四组乳酸水平及乳酸清除率比较（±s）

表1 四组乳酸水平及乳酸清除率比较（±s）

*与普通组比较，P＜0.05；#与超声组比较，P＜0.05；△与微循环成像组比较，P＜0.05；▲与本组液体复苏前比较，P＜0.05。

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2.2 四组血氧水平及器官功能状态比较

液体复苏前四组患者SFOA评分、ScvO2、OI比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。液体复苏后6 h，四组患者SFOA评分显然低于液体复苏前，且四组比较差异有统计学意义（P＜0.05），其中联合组低于超声组、微循环成像组、普通组，超声组、微循环成像组低于普通组（P＜0.05），超声组和微循环成像组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；液体复苏后6 h，四组ScvO2、OI明显高于液体复苏前，且四组比较差异有统计学意义（P＜0.05），其中联合组高于超声组、微循环成像组、普通组，超声组、微循环成像组高于普通组（P＜0.05），超声组和微循环成像组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 四组血氧水平及器官功能状态比较（±s）

表2 四组血氧水平及器官功能状态比较（±s）

*与普通组比较，P＜0.05；#与超声组比较，P＜0.05；△与微循环成像组比较，P＜0.05；▲与本组液体复苏前比较，P＜0.05。

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2.3 四组ICU住院时间、28 d死亡率比较

联合组ICU住院时间短于超声组、微循环成像组、普通组，超声组、微循环成像组短于普通组（P＜0.05），超声组和微循环成像组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；联合组、超声组和微循环成像组28 d内死亡率显著低于普通组（P＜0.05），联合组略低于超声组和微循环成像组，但比较差异无统计学意义（P＞0.05），超声组和微循环成像组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 四组ICU住院时间、28 d死亡率比较

3 讨论

液体复苏可通过改善血容量和患者组织器官血液灌注，缓解器官功能障碍，是治疗脓毒性休克患者重要抢救措施，但补液量不足或过量均会导致抢救效果不佳甚至抢救失败[7]，因此研究准确评估容量方式指导液体复苏至关重要。

常规补液试验评估液体复苏容量可重复性较差，补液容量难以确定，导致液体复苏效果不佳。超声指导液体复苏可检测脓毒性休克患者机体血液大循环相关指标，反映患者全身性血液灌注情况，但无法反映血液微循环情况，且临床存在大循环正常、微循环异常情况，因此单独使用超声评估补液量效果也不够理想[8]。舌下微循环成像系统可较好地反映患者微循环情况，但无法直接反映患者大循环情况，因此评估补液量也无法达到理想效果[9]。本次研究结果中，液体复苏后6 h四组患者乳酸水平、SFOA评分显著低于液体复苏前，且联合组＜超声组、微循环成像组＜普通组（P＜0.05），超声组和微循环成像组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；联合组ScvO2、OI显著高于液体复苏前，且联合组＞超声组、微循环成像组＞普通组（P＜0.05），超声组和微循环成像组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。液体复苏后6 h，联合组乳酸清除率＞超声组、微循环成像组＞普通组（P＜0.05），超声组和微循环成像组比较差异无统计学意义（P＞0.05），说明舌下微循环成像系统联合超声评估脓毒性休克患者液体复苏容量可有效降低其乳酸水平，提高血氧水平，缓解患者器官功能障碍。究其原因，超声检测通过判断IVC和B线情况可较准确反映患者机体大循环情况，且脓毒性休克与患者功能性毛细血管减少有关，功能性毛细血管减少导致及微循环血流减少，降低组织器官摄氧能力，进而引起器官功能障碍，而舌下微循环成像检测系统可较准确评估患者微循环情况，联合超声评估脓毒性休克患者机体大循环情况，从而可较准确地判断液体复苏最小液体量，争取以刚好补液量达到理想液体复苏效果，改善患者机体乳酸和血氧水平，缓解其器官功能异常状态[10-11]。

液体复苏目的是以最小补液量有效改善患者机体组织缺血缺氧情况，其效果直接影响患者ICU住院时间和28 d内死亡率。患者机体大循环和器官组织微循环情况均影响患者恢复[12]。本次研究结果中，四组患者ICU住院时间比较差异有统计学意义（P＜0.05），联合组＜超声组、微循环成像组＜普通组（P＜0.05），超声组和微循环成像组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；联合组、超声组和微循环成像组28 d内死亡率显然低于普通组（P＜0.05），联合组略低于超声组和微循环成像组，但比较差异无统计学意义（P＞0.05），超声组和微循环成像组比较差异无统计学意义（P＞0.05），说明舌下微循环成像系统联合超声可缩短脓毒性休克患者ICU住院时间并降低其28 d内死亡率。原因在于，舌下微循环成像系统可较准确地判断患者器官组织微循环情况，超声可较准确地判断患者大循环情况，使用恰当补液量进行液体复苏概率较高，有效避免补液不足和补液过量对患者机体组织造成的损伤[13]，但本次研究中联合组28 d死亡率与超声组、微循环成像组比较差异无统计学意义（P＞0.05），可能与本次纳入病例数较小有关，临床可进一步扩大病例数进行研究。

综上所述，舌下微循环成像系统联合超声指导评估液体复苏容量治疗脓毒性休克患者可有效降低患者乳酸水平，提高血氧水平，缓解患者器官功能异常，缩短其ICU住院时间并降低28 d内死亡率，可作为临床治疗方案之一。