石慧生 张磊 马佳 刘晓华 张晟 姜博 李妍 孙晋△

膝骨关节炎(Knee Osteoarthritis，KOA)是常见的老年病之一，KOA在45岁以上人群的发病率约为10%～20%，男女患病比例约为1∶2[1]。人工全膝关节置换术(Total Knee Arthroplasty，TKA)治疗重度膝骨关节炎术后15 a有效生存率达88%～89%[2]，但TKA术后常伴随着非感染性发热、围手术期疼痛、营养状态差、精神欠佳等诸多术后常见并发症[3-4]，现代医学常以对症支持治疗为主。而中医学是以整体观和辨证论治为核心思想的临床学科，相较之现代医学的对症支持治疗患者依存性更好，适用范围广，针对TKA术后常见并发症有得天独厚的优势。辨证是中医学对病理反应某一阶段的概括，是指导中医治疗的重要前提，但对于TKA术后的中医证型分布，尚缺乏该方面的系统研究。本研究回顾性分析了246名TKA患者术后第1天的病例信息，将患者四诊信息进行降维分析，探求TKA术后中医证候分布规律，现报告如下。

1 研究对象和方法

1.1 研究对象

本研究的临床资料来源于2017年1月1日至2019年12月31日，因原发性重度骨关节炎于中国中医科学院望京医院关节四科，接受TKA手术的246名患者术后第1天的中医四诊信息。

1.2 诊断标准

参考《骨关节炎诊疗指南(2018年版)》[2]原发性膝骨关节炎诊断标准及全膝关节置换术手术适应证：1)近1个月内反复发作的膝关节疼痛；2)X线片(站立位或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节边缘骨赘形成；3)年龄≥50岁；4)晨僵时间≤30 min；5)活动时有骨摩擦音(感)；6)多间室病变和(或)伴膝关节畸形。

1.3 纳入标准

1)术前第一诊断符合诊断标准；2)曾接受系统保守治疗症状缓解不明显；3)无明显手术禁忌证；4)术前美国麻醉师协会(ASA)评分Ⅰ级或Ⅱ级；5)接受单侧人工全膝关节置换术；6)病例信息相对完整有效。

1.4 排除标准

1)术前诊断不符合原发性膝重度骨关节炎(包括类风湿性关节炎和创伤性关节炎等)；2)双侧膝关节同时接受手术或同时接受其他手术；3)术后出现心衰、脑梗、下肢血栓、感染等严重并发症；4)病例中医四诊信息记录不全。

1.5 研究质量的控制

参与病例信息采集的工作人员为4名从事本专业临床工作5年以上的执业中医师，采集结果再交由两名本专业高年资中医师审核，最终确定适合纳入研究的病例。所有工作人员在工作开始之前都接受了统一培训。

1.6 数据录入和处理

中医四诊信息录入以第10版《中医诊断学》[5]教材为参考标准，确保症状术语的专业性和准确性。当存在争议时由4名负责信息采集的医师共同协商决定。用Excel 2019双校双录入建立数据库，导入SPSS 25.0软件进行频数分析和探索因子分析。最后中医证候的判定标准依据《中医症状鉴别诊断学》[6]和《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]。

2 结果

2.1 一般资料

经过两名本专业领域高年资中医师评价审核，最终纳入符合标准的有效病例信息215条。其中女133例(61.9%)，男82例(38.1%)；年龄(67.25±7.12)岁；其中左膝124例(57.7%)，右膝91例(42.3%)。ASA评分≤Ⅱ级。

2.2 数据分析

用SPSS 25.0对获得的65项四诊信息进行频数统计，对出现频率大于5%的37项症状信息作探索因子分析。其中出现频率大于50%的症状信息分别为：发热(88.1%)，疼痛拒按(86.7%)，局部肿胀(83.2%)，语声低微(77.2%)，神疲乏力(65.4%)，纳差(56.8%)，大便秘结(51.5%)。

KMO(Kaiser-Meyer-Olkin)检验量为0.723>0.6，Barlett’s 球形检验χ2=5 926.513，P<0.01，说明研究数据适合进行探索因子分析。用主成分分析法共获得10个特征根大于1的主成分，累计贡献率为72.597%，各主成分的总方差解释见表 1。碎石图(图1)在组件号为5时坡度下降明显，说明适合提取5个主公因子，其余因子影响相对次要。用凯撒正态化最大方差法旋转提取公因子，旋转在12次迭代后收敛，选择载荷系数大于0.3的变量[8]，共获得10个公因子及其包含的四诊信息。由本专业两名主任医师及研究项目参与人员根据公因子所包含的四诊信息进行统一辨证分析和讨论，进一步得出每一公因子可能代表的中医证素和包含的中医证型(见表 2)，证素共7个：血瘀、气滞、气虚、血虚、脾虚、阴虚、热。证候共9个：1)虚证类：气虚证、血虚证、气血两虚证、阴虚证、气阴两虚证、脾虚证。2)实证类：血瘀证、气滞血瘀证、血瘀气滞证。

表1 各主成分总方差解释表

表2 各公因子所包含成分、证素及其可能所属证候

图1 碎石图

因碎石图提示研究数据适合提取5个主公因子，再次对出现频率大于5%的37项四诊信息进行K-均值快速聚类分析，设置最大聚类数为5，最大迭代次数默认为10次，最终在9次迭代收敛后将所有四诊信息分为5类。为进一步减少干扰信息，在剔除贡献度≥3(发热，疼痛拒按，局部肿胀，纳差，大便秘结等信息至少覆盖了3类)的症状信息后，由专家组分别辨证得出最终结论。其中第一类为气血两虚证，占26.98%，包含症状：舌淡，苔白，语声低微，面色淡白，神疲乏力，自汗，头晕，心悸，神疲乏力，失眠或多梦。第二类为气阴两虚证，占22.80%，包含症状：神疲乏力，少气懒言，口干口渴，自汗，尿量减少，排出无力，舌红，脉细。第三类为气虚证，占18.60%，包含症状：舌淡，少气懒言，自汗，脉细数。第四类为血瘀气滞证，占17.21%，包含症状：胀痛，青紫舌，脉弦涩。第五类为阴虚证，占14.42%，包含症状：盗汗，口干口渴，舌红，少苔或无苔，脉细。聚类分析结果所包含的四诊信息、所属证候及其所占比率见表 3。

表3 聚类分析结果所包含的四诊信息、所属证候及其所占比率

3 讨论

3.1 TKA术后中医病因病机

膝骨关节炎属中医“痹证”范畴，又称膝痹。在2018年《膝关节炎中西医结合诊疗指南》[9]中将其分为气滞血瘀证、风寒湿痹证、肝肾亏虚证、湿热蕴结证四类，大部分偏向于实证。而陈庆真等[10]的研究中则指出老年人肝肾亏虚是膝骨关节炎的基础原因，实邪则为发病诱因，属本虚标实。从中医辨证体系而言，前者更注重患者现有的阳性体征，忽视了疾病的一般规律。而后者从整体出发，其对膝骨关节炎的中医病因病机描述更符合实际规律。高龄、失血、术中创伤、术后久卧几乎是TKA术后患者的固有影响因素，老年而肝肾不足，术中气血损耗导致元气大损，术后一般状态差决定了TKA术后整体当以虚证为主。术后久卧，气血运行不畅，久则致瘀，不通则痛。气血亏损，导致机体阴阳失和，甚至出现因虚致实或真虚假实证。

3.2 TKA术后中医证候分布规律

在本项研究中，TKA术后多以虚证和瘀证为主。分别表现为气血两虚证(26.98%)、气阴两虚证(22.80%)、气虚证(18.60%)、血瘀气滞证(17.21%)及阴虚证(14.42%)。黄帝内经云：年四十则阴气自半，加之术中的创伤和失血，进一步损伤阴血，且“气为血之帅，血为气之母”，气随血耗，故本病多见气血亏损，整体以本虚为主，老年人血脉滞涩，加之术中损伤出血，“离经之血便为瘀”，故又可见血瘀之证。在本研究中具体表现为气血两虚证、气阴两虚证、气虚证、血瘀证和阴虚证。

3.3 中医药在TKA术后的应用现状

其中尽管手术技术和假体在不断的的进步和革新改进，但除开感染、心衰、下肢深静脉血栓、脑梗等严重并发症外，大部分患者还伴随着非感染性发热、围手术期疼痛、精神状态差等轻度并发症[11-12]，对术后康复带来了一定的负面影响。现代医学对于这些轻度并发症的临床处理常以对症支持治疗为主，药物副作用明显，而中医更倾向于经验医学，可以通过相对完善的诊疗体系达到“因时制宜，因地制宜，因人制宜”，甚至异病同治、同病异治的诊疗目的，治疗这些轻度并发症更有优势。如黄珏炜等[13]、管俊芳等[14]、张诗海等[15]分别报道了TKA术后气虚发热、血虚发热、血瘀发热的临床诊疗经验，都取得了满意的临床疗效。还有研究者发表了中医药预防TKA术后深静脉血栓的相关报道[16]。无论是中药内外治法还是针灸均对骨科临床有一定的应用价值[17-18]。随着国家对中医药事业的支持，相信中医药在临床各科室的应用价值会进一步被发掘，充分体现其在临床诊疗中的优势。

3.4 降维分析在TKA术后中医证侯规律研究中的实用性

此项研究的目的在于通过科学系统的统计学方法来概括TKA术后的常见见证型及其分布规律，为广大中医医师提供一定的临床参考依据，让中医药和现代诊疗技术进一步结合，减轻患者术后并发症，促进患者TKA术后恢复。探索因子分析和聚类分析属于一种降维研究的统计学方法，通过提炼样本公共因素来研究数据的分布规律和特点。目前，降维研究已被广泛的应用于中医证候学及中医基础学研究领域[19-20]。在本项研究中，探索因子分析揭示了TKA术后证型的一般分布规律和证素特点，再用聚类分析在一个相对局限的区间中更精确的加以描述，以达到归纳概括的目的。但就最常用的探索因子主成分分析法而言，规范的分析方法不允许差异值及等距值的出现，这在中医证候相关研究中并不完全适用，中医证候复杂多变，各个证型所包含的证素相重叠非常普遍，这就要求研究者在分析过程中不能过分机械的依赖操作步骤，更多的是考虑中医证型复杂多变的特点，与现实临床工作相结合，从而达到研究目的。

综上所述，TKA手术的对象基本为老年人，术后整体以本虚为主，兼有瘀证。但本研究属回顾性研究，患者病例信息来源单一，样本量偏小，故研究结果可能存在偏倚，仍需进一步多中心、大样本的前瞻性临床流行病学研究加以证实。