彭昌贵 李日旺 陈景昆 吴小杭 方鸣 罗鹰 袁志坤 包国庆

股骨干骨折是成人常见骨折，约占全身骨折的12.7%[1]，目前闭合复位髓内钉固定成为目前股骨干骨折治疗的金标准[2-3]。牵引床辅助闭合复位交锁髓内钉固定治疗成人股骨干骨折是多数骨科医生采用的方法[4]，但牵引力度过大可能会导致会阴肿胀糜烂，阴部神经、腓总神经、坐骨神经、臀上神经损伤及足部牵拉伤等并发症[5-6]。同时，牵引只能解决骨折的重叠畸形，对骨折的侧方移位无法复位，必须通过辅助复位工具才能完成[7-10]。为此，本文介绍一种三维股骨骨折复位装置，应用于股骨干骨折闭合复位，观察术中复位效果，归纳三维复位器的优缺点及适应证，探讨临床应用的效果。

1 临床资料

1.1 一般资料

2015年6月至2019年5月采用复位装置闭合复位股骨干骨折交锁髓内钉固定38例，男28例，女10例，年龄16～69岁。致伤原因：交通事故伤22例，高空坠落伤10例，压伤6例。股骨骨折部位：上段骨折12例，中段骨折20例，下段骨折6例。按股骨干骨折的AO分型[11]：32-A型18例，32-B型12例，32-C型8例。

1.2 股骨三维骨折复位装置的结构和功能

股骨三维骨折复位装置的设计基于股骨干及股骨远端骨折闭合复位，主要包括三个部分(见图1)：1)骨折近端固定装置。2)骨折远端操纵装置：骨折远端在矢状面上放置1枚Schanz螺钉，通过中间的复位装置连接，通过螺纹杆上的螺母推动带套筒的螺纹杆移动，通过正侧位透视，调整骨折远端不同移位方向达到骨折的冠状面与矢状面的复位，起临时固定作用。3)纵行撑开牵引装置：套筒螺内孔是正方形，可按固定方向移动，螺纹杆上有刻度，操作时可更准确控制骨折远端移动幅度，达到准确复位，复位连接装置的前后错位有利于透视正侧位。

图1 骨折复位装置

2 方法

2.1 术前准备

所有患者入院后行胫骨结节骨牵引，以利于患肢肌肉的松弛，便于手术中骨折复位，牵引质量约为自身质量的1/8。牵引3 d后行骨折端摄片，了解骨折端的情况进而调整牵引质量，一般须骨折端不重叠，以利于术中的复位，牵引5～7 d。

2.2 手术方法

手术采用持续硬膜外麻醉或全身麻醉，所有患者仰卧健侧截石位(见图2)，健侧肢体抬高外展屈膝位方便术中透视，在股骨大转子顶点近端做长约3 cm切口，经梨状窝或大粗隆顶点钻入导针，透视正侧位，确认导针在股骨近端的位置合适，用软组织保护套管保护周围组织，扩髓股骨近端。在骨折远端近骨折处前侧经皮拧入1枚螺纹钉，近端通过固定杆穿透外层骨皮质及近端固定钉的外侧与近端固定装置锁紧，连接完后如图3所示。操作(见图4)：1)透视骨折端的侧位，调整使骨折端前后移位无重叠；2)透视正位，调整骨折内外侧使骨折正位复位；3)通过长螺标杆的螺母拧动作牵引，使骨折稍过牵；4)透视侧位调整骨折前后移位达到骨折复位，导针通过骨折远端髓腔，复位成功后拧出螺纹钉，然后按常规置入髓内钉，锁定骨折远近端(见图4b)。

图2 术中体位

图3 术中复位装置连接

图4 手术操作过程及手术前后X线片

2.3 术后处理

术后12～24 h开始用抗凝药物，术后第2天开始指导患者进行股四头肌等长收缩功能锻炼，第3天行髋、膝关节主动功能锻炼。术后5～7 d下床扶双拐进行不负重功能锻炼。分别于术后约4周、8周、12周、16周、24周、36周及1年随访，根据骨折愈合情况指导患者进行患肢负重功能锻炼。

2.4 评价指标

记录术中骨折闭合复位所需时间、骨折复位所需C臂机透视时间、手术时间、术中出血量、术后下肢力线、下肢长度、骨折愈合时间。术中骨折闭合复位时间是指复位器已连接完至骨折复位导针通过骨折远端所需的时间；记录患肢术后力线的恢复情况(自髂前上棘至第一、二趾间拉一直线，计算髌骨中心至该直线的垂直距离)；记录双下肢长度(双侧髂前上棘至内踝尖的距离)的差值以判断患肢术后长度的恢复；术后拍摄股骨干正侧位X线片(股骨干骨折拍摄股骨包膝关节正侧位X线片)，以量角器测量复位后骨折(正位像)的内外翻角度及(侧位像)前后成角度数。骨折愈合标准：X线片示骨折端有连续骨痂通过，允许扶拐负重行走且无疼痛感。

3 结果

38例患者股骨干骨折术中全部闭合复位成功，手术时间平均为92 min(60～150 min)，术中X线透视时间平均为22.5 s(10～30 s)，术中出血量平均为120 mL(50～200 mL)，术中骨折闭合复位时间平均为18 min(10～25 min)。35例患者术后获10～19个月随访(平均14.5个月)。1例患者骨折术后6个月骨痂生长不明显，给予髓内钉动力化后负重行走，6个月后骨折愈合。2例术后2个月复查有骨痂生成，1例为术后1个月。本组获随访的35例患者正常骨折愈合率为97.14%(34/35)，延期愈合1例，骨折愈合时间平均为9周(6～13周)。术后随访超10个月的35例患者患侧膝关节功能恢复正常，无肢体短缩>10 mm及旋转成角>15°畸形发生，无侧方及前后成角>10°畸形发生。无患者发生伤口感染、深静脉血栓形成及肺栓塞等并发症。

4 讨论

4.1 股骨干骨折的手术治疗方法

股骨干骨折多因严重暴力、高能量损伤，大腿肌力发达造成闭合复位困难，切开复位可以降低手术难度，有利于骨折复位，但不可避免引起骨折断端骨膜的剥离及原始血肿的流失[12]。有研究表明[13]骨折端原始血肿中含有大量生长因子，有助于促进局部血管生成，重建骨折端血运。因而闭合复位髓内钉固定成为目前股骨干骨折治疗的金标准[2-3]，有以下优点:1)保护骨折端的血供；2)减少感染机会；3)创伤小，有利于肢体康复与骨折的愈合；4)髓内钉是中心固定，固定牢固。然而大腿肌肉发达，闭合复位并让骨折端保持稳定状态非常困难，目前采用手法牵引复位、在牵引床复位或股骨撑开器进行复位。仰卧位牵引床辅助闭合复位交锁髓内钉固定治疗成人股骨干骨折是目前多数骨科医生采用的方法[4]，而这三种方法只能对骨折作牵引，解决骨折短缩畸形，无法对骨折冠状面与矢状面移位进行复位。特别是对于体型健壮、肥胖的患者，或股骨中远端简单骨折，因腓肠肌牵拉，牵引后骨折移位更加明显，术中操作尤为困难，部分病例因闭合复位失败而改为开放复位。另外，对于下肢多发骨折、合并骨盆骨折或膝关节以下已截肢的患者，无法应用骨科牵引床进行闭合复位。最近也有研究者对28例股骨干骨折的患者术中采取侧卧位，微创交锁髓内钉治疗，短期内效果显著，而且可以避免与牵引床相关的并发症[14]，该技术对于缺少牵引床设施的基层单位可以作为治疗股骨干骨折的可供选择术式，但该技术需多人合作牵引才能完成。股骨干骨折三维复位装置则无阴部肿胀溃疡、阴部神经损伤等风险，并且无需人力牵引。

4.2 股骨干骨折三维复位装置的结构原理与优缺点

股骨干骨折三维复位装置是我院自行研制的一种新型闭合复位装置，术中的主要有创操作是在骨折远端置入1枚Schanz螺钉，装置的结构包括远端骨折操控组件、近端固定组件和可调节连接组件，远端骨折操控组件、近端固定组件通过可调节连接组件相互连接成一个紧密的整体。主要优点：1)创伤小，术中的主要有创操作是在骨折远端置入1枚Schanz螺钉，近端固定是髓内钉操作时必须的操作。2)近端固定组件与骨折近端连成一四边形的整体，牢固固定骨折近端，并且固定钉是由外向内，只通过一侧皮质，操作安全可靠，避免了以往撑开装置置入近端钢针由前向后而易导致的神经、血管损伤的并发症。如 Baumgaerte等[15]报告应用AO股骨撑开器闭合复位髓内钉固定治疗股骨干骨折，但是这种撑开器近端螺钉置于股骨小转子部位，有损伤股神经及股血管的风险。3)近端短髓内钉可自由插入导针。4)可调节连接杆上有刻度，可量化调节骨折移位的辐度。5)术中仰卧健侧截石位，复位装置与患肢及健侧肢体前后错位，更加方便透视侧位。6)可允许患肢适当内收、外展及内旋、外旋，有利于术中股骨近端开口及测量下肢长度、轴线，操作更加灵活。7)合并有骨盆骨折同时手术时不需要更换体位。8)成本低、体积小、容易组装，在各级医院易于推广应用。9)透视时医护人员可离开手术间，减少辐谢导致的安全问题，有报道因长时间的X线暴露容易造成DNA突变，对淋巴组织、胸腺、骨髓组织、胃肠上皮细胞、性腺和胚胎组织等敏感部位造成影响[16]。复位装置在使用过程中也暴露出一些缺点：1)骨折复位后需拆除复位装置才能进行髓内钉固定的操作，对复位后无法维持肢体长度的必需通过手法牵引来维持；2)对有严重骨质疏松的患者，置入并操作Schanz螺钉时易导致骨折；3)本复位装置主要是对股骨干骨折的复位，对干骺端骨折作用有限，还需常规的手术牵引床完成手术。

4.3 股骨干骨折三维复位装置的适应证

除因合并股骨畸形或髓腔过细不能应用髓内钉固定的股骨干骨折外，其他类型股骨干骨折均可采用，对股骨转子间骨折的闭合复位在牵引床上很容易完成，不建议使用本装置，而对于没有牵引床的也可以使用，在近端固定时采用远端固定的同样方法，将4.0 mm骨圆针固定在髂前上棘，也能取得良好疗效；对股骨远端骨折采用倒打髓内钉时，骨折远端由前向后置入Schanz螺钉单皮质固定，导针可自由通过；同时，对于多段骨折可装置多个远端组件进行复位。但是对严重骨质疏松的患者，因置入并操作Schanz螺钉时易导致骨折，需改用4.0 mm骨圆针固定。

4.4 股骨干骨折三维复位装置操作要点与手术技巧

1)股骨近端开口是按各种不同类型髓内钉开口，装置的近端组件必牢固固定才能固定骨折近端；2)置入骨折远端Schanz螺钉时，尽量靠近骨折端，并且由前向后垂直骨干，这样有利于操控复位；3)整个装置连接紧密并固定，每一步的调整都可以作临时固定，无需透视下操作，手术人员可离开手术间，减少医务人员的X线暴露量。

综上所述，闭合复位交锁髓内钉固定是治疗股骨干骨折的金标准，而因股骨解剖的特殊性，肌肉非常发达，闭合复位非常困难，应用股骨干骨折三维复位装置进行复位，不但避免了应用牵引床复位引起的相关并发症，而且与各类复位装置相比，不单对骨折重叠移位作牵引，并且对骨折冠状面与矢状面移位进行复位，直接复位骨折，复位准确，难度降低，成本低，体积小，手术操作相对简单，适宜推广应用。本研究的不足之处是病例偏少，没有进行病例对照研究，手术复位准确性、安全性需要进一步的临床对照研究来论证。