王成祥 常邵鸿 邢二庆 谢遂亮 杨玉京 王向华 刘玉霞

急性髓系白血病(AML)是一种具有高度异质性的血液系统恶性疾病，多发于60岁以上老年人群，而近年来儿童发病率有逐年升高趋势，其在临床特征、形态学、免疫分型上具有多样性和复杂性，临床治疗困难较大[1]。据相关文献报道，AML患儿5年生存率低于50%，预后较差[2]。目前临床上主要采用蒽环类药物联合阿糖胞苷组成的DA或IA方案化疗，随着药物临床研究的不断进展，高三尖杉酯碱+盐酸柔红霉素+阿糖胞苷组成的DHA方案逐渐在临床得到应用[3]。评估化疗效果并实施有效的干预措施是改善患者预后的重要内容，目前已经发现HSP27、KLF5在AML中呈高表达，可能与AML病情严重程度相关[4-5]，但具体情况尚未达成共识。本次研究以我院收治的75例AML患儿为研究对象，探究HSP27、KLF5对DHA治疗效果的评估价值，以期为临床医师正确选择化疗时机、化疗强度及停药措施等提供早期依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年2月到2021年3月我院收治的行DHA方案治疗AML患儿75例，其中男性41例，女性34例，年龄(9.72±2.56)岁。纳入标准：①确诊为AML，参考《儿童急性髓细胞白血病诊疗建议》[6]；②年龄17岁及以下；③初治AML患儿；④患儿具有明显的遗传学危险程度分层、骨髓、外周血原始细胞比例等完整临床资料；⑤患者知情并签署同意书。排除标准：①患儿为M3型；②对本次使用的药物存在相关过敏史；③非复发原因外院进行造血干细胞移植患儿；④未完成本次治疗疗程、中途转院或拒绝治疗者。本研究经我院医学伦理委员会审核通过。

1.2 方法

所有患儿采用DHA方案进行诱导化疗，静脉滴注40～45 mg/m2盐酸柔红霉素(d1～d3)+2～2.5 mg/m2高三尖杉酯碱(d1～d7)+100～150 mg/m2阿糖胞苷注射液(d1～d7)，以28 d为1个治疗周期。根据病情输注血制品以维持血细胞稳定、控制感染及其他对症支持治疗，治疗1个周期后判断疗效。

1.3 观察指标

分别于治疗前后采集患儿空腹静脉血5 mL，以3500 r/min离心10 min后收集上清液，采用ELISA检测血清HSP27、KLF5水平，操作严格按照说明书进行。治疗后根据患儿临床表现、血常规、骨髓像可将其疗效分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)和未缓解(NR)[7]：CR，无白血病浸润症状或体征，中性粒细胞绝对数(N)≥1×109/L，血小板(PLT)≥100×109/L；PR，达到无白血病状态(MLFS)，骨髓有核细胞中原始细胞占比5%～20%，PLT>1×109/L，N>1×109/L；NR，未达到PR标准。以CR+PR作为有效，NR作为无效。按照遗传危险程度分层[8]将患儿分为低危、中危、高危三类：低危，第一疗程诱导缓解治疗28 d患儿骨髓完全缓解，具有t(8；21)、inv(16)等核型；中危，t(9；11)阳性或无t(8；21)、inv(16)等良好核型，效果在高危和中危之间；高危，第一疗程诱导缓解治疗28 d骨髓原始+早幼粒超过20%，或排除t(9；11)以外其他MLL基因重排者，染色体核型有-5、-7或由骨髓增生异常综合征转化为的AML。分析不同危险程度、不同疗效患儿HSP27、KLF5水平差异，并分析其对疗效的诊断价值。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 治疗前后AML患儿HSP27、KLF5水平比较

治疗后AML患儿血清HSP27、KLF5水平较治疗前降低(P<0.05)，见表1。

表1 治疗前后HSP27、KLF5水平比较

2.2 不同病情严重程度患儿HSP27、KLF5水平比较

血清HSP27、KLF5水平在不同病情严重程度AML患儿之间存在显著差异(P<0.05)，且随病情严重程度增加，患儿血清HSP27、KLF5水平逐渐升高(P<0.05)，见表2。

表2 不同病情严重程度患儿HSP27、KLF5水平比较

2.3 不同疗效患儿HSP27、KLF5水平比较

治疗有效患儿血清HSP27、KLF5水平低于无效患儿(P<0.05)，见表3。

表3 不同疗效患儿血清HSP27、KLF5 水平比较

2.4 HSP27、KLF5对AML疗效的诊断价值

建立ROC曲线显示，HSP27、KLF5诊断AML治疗有效的AUC分别为0.717、0.758，两者联合诊断AML治疗有效的AUC为0.886，高于单一指标(P<0.05)，见表4。

表4 HSP27、KLF5对AML疗效的诊断价值

图1 HSP27、KLF5诊断AML有效的ROC曲线

3 讨论

AML是一种常见的造血系统恶性疾病，近年来发病率呈不断升高和年轻化趋势，死亡率也居高不下[9]。AML具有较高的特异性，化疗效果存在较大的个体差异，评估化疗效果对化疗方案、化疗时机、化疗强度等选择具有重要指导意义[10-11]。因此对AML患儿病情进行有效监测和准确评估显得尤为重要。目前骨髓穿刺进行细胞形态学检测和MRL检测是判断AML病情的主要手段，但骨髓穿刺作为一种有创检查会给患者带来一定的心理和生理上痛苦，特别是儿童群体配合度不高，且检测结果不够敏感；MRL虽敏感度高，但费用昂贵，临床应用存在一定局限性，因此许多学者均在探索其他替代性的检测方法[12-13]。

相关研究显示，许多血液指标也能成为早期或检测恶性肿瘤进程的标志物[14]。HSP27是热休克蛋白家族的重要成员之一，是机体应激条件下产生的高度保守蛋白质，具有分子伴侣功能。多项研究显示，HSP27参与了多种癌细胞的增殖、分化、凋亡过程，目前已经发现其在白血病、食管癌、卵巢癌等多种恶性肿瘤细胞中高表达[15-16]。有学者研究发现，HSP27能促进组织上皮间质化，同时降低基质金属蛋白酶-9活性，其表达与血管内皮生长因子(VEGF)的转录增加密切相关，从而在癌细胞转移过程中促进肿瘤血管生成和细胞迁移[17]。KLF5目前已经发现在多种肿瘤细胞中异常表达，如在乳腺癌、鼻咽癌细胞中表达下调，而在食管癌、胃癌细胞中表达上调。有学者采集AML患者骨髓细胞，发现其在初诊时表达较高，而在病情缓解后降低，提示其可能参与了AML的发展过程，但具体机制尚不明确[18]。还有学者发现KLF5在表皮细胞中过表达且能引发基底细胞肥大，无法分化为成熟的皮肤组织，而在骨骼肌细胞中参与了血管再生[19]。有学者发现KLF5能在脂肪细胞中诱导其分化，提示KLF5可能通过参与影响细胞分化和成熟从而参与AML的发生[20]。本次研究发现，治疗后AML患儿血清HSP27、KLF5水平较治疗前降低，提示HSP27、KLF5在AML病情缓解后降低，提示其可能在AML中起到促进病情进展作用。此外，HSP27、KLF5在不同危险程度AML患儿之间存在显著差异，且随危险程度增加，患儿血清HSP27、KLF5水平逐渐升高，提示HSP27、KLF5对AML病情具有一定的评估价值。本次研究也发现，治疗有效患儿血清HSP27、KLF5水平低于无效患儿，提示此两者能对化疗效果进行有效评估。建立HSP27、KLF5诊断AML治疗有效的ROC曲线，其AUC分别为0.717、0.758，两者联合诊断AML治疗有效的AUC为0.886，高于单一指标，提示两者对AML化疗效果均具有较好的诊断价值，且两者联合评估价值更高，可作为临床评估AML病情和化疗效果的可靠参考。 且前者对评估DHA方案治疗效果具有较好的特异度，后者对评估DHA方案治疗效果灵敏度较高，两者从各自不同方面反映了AML病情和疗效，起到了相互补充的作用。且血清检测存在无创、操作简单、经济等优势，对AML患者的病情观察及疗效评估具有重要意义，同时为临床医师选择化疗时机、强度、科学制定化疗方案等提供了客观依据。

综上所述，HSP27、KLF5表达水平与AML患儿危险程度有关，对DHA方案治疗效果具有一定的临床评估价值。