张保军 王 凯 王丽华 房兰天 孟瑞霞

卵巢癌是一种发生在卵巢的恶性肿瘤，是女性生殖器常见的三大恶性肿瘤之一，其死亡率位于妇科肿瘤的第二位[1]。有流行病学表示，世界范围内每年有>22万的新发卵巢癌，且该病死亡人数到14万左右[2]；国外有报道指出，卵巢癌在某些发达国家死亡极高，在美国，妇科肿瘤的首位致死原因是卵巢癌[3]。卵巢根治术对于早期卵巢癌具有积极治疗效果，是临床治疗未出现转移卵巢癌的首要治疗措施。然而多数患者术后均伴随剧烈疼痛，对患者生理、心理及术后康复均造成严重影响。静脉自控镇痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)是目前我国临床常用的镇痛方式，PCIA灵活，简便，对患者术后疼痛具有相当显著的效果，但PCIA对术后镇痛药物需求较大，极易引起恶心、呕吐及药耐等副作用。近年来，有学者指出，超声引导下腰方肌阻滞(quadratus lumborum block，QLB)在腹部术后慢性疼痛的缓解方面效果较好[4]。但该方式鲜少用于卵巢癌术后，且QLB对于能否减少卵巢癌术后镇痛药物剂量、改善术后认知障碍(post operative cognitive dysfunction，POCD)及安全性等方面有待分析。因此，本文通过QLB探讨其对卵巢癌术后镇痛效果、认知状态及不良反应的影响，为临床卵巢癌患者围手术期镇痛提供新的方法及依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析，选取2019年3月至2020年11月收入医院的择期性卵巢癌根治术的患者76例为研究对象。纳入标准：(1)符合《卵巢恶性肿瘤诊断与治疗指南(第四版)》[5]；(2)经影像学及病理学检查确诊为卵巢癌；(3)患者身体情况允许，且无手术禁忌症；(4)美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；(5)患者临床资料完整。排除标准：(1)对本研究药物过敏；(2)合并自身免疫性疾病或恶性肿瘤；(3)艾滋病感染者或其他传染性疾病；(4)合并精神类疾病或交流障碍。根据镇痛方式的不同将患者分为研究组与对照组；研究组39例，年龄22～59岁，平均年龄(44.35±5.46)岁；孕次1～5次，平均孕次(1.25±0.16)次；产次0～3次，平均产次(1.94±0.25)次；临床分期：Ⅰ期21例，Ⅱ期18例；病理类型：浆液性27例，黏液性12例；对照组37例，年龄23～59岁，平均年龄(44.29±5.41)岁；孕次1～5次，平均孕次(1.21±0.17)次；产次0～3次，平均产次(1.98±0.24)次；临床分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期17例；病理类型：浆液性27例，黏液性10例。两组患者一般资料比较无意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法

两组患者入室前无特殊用药，入室前检测血压、心电图及血氧饱和度等情况，开放静脉通路，并给予吸氧，两组患者麻醉方式均为全麻。

研究组患者麻醉前给予超声下QLB。0.03～0.04 mg/kg咪达唑仑(生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，规格：2 mg，国药准字：H20031037)静脉输注。患者取侧卧位，穿刺部位消毒、铺巾、套无菌探头保护套后行超声下QLB。将超声探头置于髂嵴间腋中线水平，并向腋后线缓慢移动，进行扫描，获得成像平面并找到穿刺平面(胸腰筋膜)。固定探头，以0.5%利多卡因(生产厂家：国药集团容生制药有限公司，规格：10 ml，国药准字：H20063856)1～2 cm局部浸润麻醉后，将22 G、120 mm的神经刺激针由外向内平面进针，进入胸腰筋膜层。注入1 ml生理盐水进行注水试验以确定针尖位置，回抽无血后，单次注射0.25%布比卡因(生产厂家：江西青峰药业有限公司，规格：10 ml，国药准字：H20090253)15 ml，对侧同上。对照组在麻醉前不进行任何处理。

麻醉方式：两组患者均进行全身麻醉，给予0.2～0.3 μg/kg舒芬太尼(生产厂家：宜昌人福药业有限公司，规格：250 μg，国药准字：H20054256)、2～3 mg/kg异丙酚(生产厂家：意大利科登制药公司，规格：500 mg，国药准字：H20130537)、0.2 mg/kg顺式阿曲库(生产厂家：意大利葛兰素史克制造有限公司，规格：10 mg，国药准字：H20160279)行诱导麻醉，并行气管插管。给予1.5%～2%七氟烷(生产厂家：上海恒瑞医药有限公司，规格：120 ml，国药准字：H20070172)麻醉吸入维持。术中可视情况相应增加给予舒芬太尼，术后PCIA药物均以舒芬太尼为主。

1.3 观察指标

(1)对比两组患者手术时间、麻醉苏醒时间及术后24 h舒芬太尼用量。(2)通过疼痛视觉模拟评分法(visual ana1ogue scale，VAS)[6]评估患者术后1 h、2 h、6 h、12 h、24 h的疼痛程度。量表总分10分，分值越高代表疼痛越大。(3)分别于术前、术后24 h、术后72 h及术后1周根据简易精神状态量表(mini-mental state examination，MMSE)[7]对患者的认知功能进行评价。分值为0～30分，分值越高说明认知状态越好。(4)观察两组患者麻醉后可能出现不良反应及POCD发生率，包括嗜睡、心率加快、低血压等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 对比两组患者手术时间、麻醉苏醒时间及舒芬太尼用量

研究组手术时间、麻醉苏醒时间及术后24 h舒芬太尼用量均低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术时间、麻醉苏醒时间及舒芬太尼用量比较

2.2 两组患者术后VAS评分比较

研究组各时间段VAS评分均低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者术后VAS评分比较分)

2.3 对比两组患者手术前后MMSE评分

研究组术后24h及72h MMSE评分高于对照组(P<0.05)；而其余时间比较无意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者手术前后MMSE评分比较分)

2.4 对比两组患者不良反应及POCD发生率

研究组不良反应及POCD发生率均低于对照组(P>0.05)，见表4。

表4 两组患者不良反应及POCD发生率比较(例，%)

3 讨论

卵巢癌是发生在女性生殖系统的肿瘤，我国每年新增卵巢病例约有5.2万人，死亡人数约有2.3万人。近10年来，我国卵巢癌的发病率逐年增长(约30%左右)，且死亡率也逐渐增加(约18%左右)[8]。手术是治疗早期卵巢癌的标准措施。有研究发现，早期卵巢癌治愈率高达80%～90%左右，故手术对早期卵巢癌具有积极的治疗作用[9]。术后疼痛是机体受到伤害刺激后的一种反应，是诸多手术后必然存在的反应。术后疼痛若不能在初始的状态下被充分控制，极有可能会发展为慢性疼痛，其性质也可由疾病伤害性疼痛转变为神经病理性或混合性疼痛，持续半边甚至更久[10]。PCIA是目前临床最常用的镇痛方式，但对于改善患者POCD作用较小。POCD是患者术后出现的中枢神经系统并发症，是一种记忆力。集中力和信息处理能力方面发生障碍及人格发生改变的神经受损疾病。有研究表示，超声引导下QLB可有效改善诸多患者术后认知功能损伤及术后疼痛，以改善远期预后[11]。

超声引导下QLB是从腹横肌平面阻滞(transversus abdominis plane block， TAPB)的基础上提出的围绕腰方肌进行的一种新的躯干阻滞方法。有研究表示，QLB中局部麻醉药扩散的位置距离神经轴突和交感干更近，使其不仅有TAPB的效果，且在镇痛持续时间和对内脏痛的削弱方面有更明显的优势[12-13]；也有研究表示，QLB可有效减少术后麻醉药物用量，对术后麻醉苏醒质量也具有积极作用[14]。本研究结果表示，研究组手术时间、麻醉苏醒时间及术后24 h舒芬太尼用量均低于对照组；研究组各时间段VAS评分均低于对照组，与上述结果一致，提示超声引导下QLB能减少术后麻醉药物用量，改善麻醉苏醒质量，增强镇痛效果。分析与超声引导下QLB入路有关，QLB中进入椎旁间隙的局麻药物较多，更容易浸润到腹横肌群以上至胸段椎旁间隙或者胸腰平面，得到更广泛的镇痛作用。

手术本身就可能是认知障碍的危险因素，而麻醉与POCD亦具有相关性。相关研究表示，麻醉在术后认知功能下降中的作用包括麻醉剂种类、麻醉药剂量与年龄及疾病之间具有潜在联系[15]。本研究通过MMSE评分对患者进行评估发现，研究组术后24 h及72 h MMSE评分高于对照组，提示QLB有利于改善卵巢癌患者术后短期内的认知功能，减少神经损伤。推测可能与QLB能显著减少患者麻醉药物用量有关。本研究还发现，研究组不良反应及POCD发生率均低于对照组，提示QLB安全性较高，且能减少POCD发生率。

综上所述，超声引导下QLB能有效减少卵巢癌患者术后麻醉药物用量、不良反应，并提高麻醉苏醒质量、镇痛效果及MMSE评分。本研究样本数量较少，且由于QLB是近年来新兴的阻滞技术，故其具体作用机制及效果还有待大量临床实验进一步证实。