闫雯雯 潘圆圆 杨 洁

颅内动脉瘤指的是脑动脉内腔的局限性异常扩大后引起动脉壁的一种瘤状突出，是造成自发性蛛网膜下腔出血的主要病因[1]。颅内动脉瘤破裂出血后致残率及病死率较高，是最危险的脑血管病之一。动脉瘤的手术治疗包括开颅手术和血管内介入治疗，行开颅手术直接夹闭动脉瘤是治疗颅内动脉瘤的传统治疗方法[2]。目前随着显微手术的不断发展，越来越多的学者对显微手术夹闭动脉瘤防止颅内再次出血这点表示认同[3-4]。但是血管内操作过程存在一定风险，微小的操作失误均可导致颅内动脉缺血、缺氧，因此可见，提高显微外科夹闭手术的安全性非常重要。本次研究对在神经电生理监测下实施显微外科手术治疗颅内动脉瘤破裂出血的效果进行探讨，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本次研究的对象选取了2017年8月至2020年3月我院神经外科实施显微手术治疗的66例颅内动脉瘤患者，根据患者术中是否实施神经电生理监测分为监测组33例、对照组33例。

监测组：男性19例、女性14例，年龄42～67岁，平均(56.9±9.6)岁，体质量指数(BMI)(22.6±2.0) kg/m2，动脉瘤部位：前交通动脉瘤17例、大脑中动脉瘤7例、后交通动脉瘤5例、颈内-眼动脉动脉瘤4例；动脉瘤直径(1.5±0.5)cm；入院时Hunt-Hess分级：Ⅰ级0例、Ⅱ级10例、Ⅲ级16例、Ⅳ级7例。对照组：男性17例、女性16例，年龄38～69岁，平均(55.0±11.4)岁， BMI(22.3±1.8)kg/m2，动脉瘤部位：前交通动脉瘤19例、大脑中动脉瘤6例、后交通动脉瘤4例、颈内-眼动脉动脉瘤4例；动脉瘤直径(1.6±0.5)cm；入院时Hunt-Hess分级：Ⅰ级0例、Ⅱ级8例、Ⅲ级20例、Ⅳ级5例。2组患者的年龄、BMI、动脉瘤部位、直径、Hunt-Hess分级比较，无统计学差异(P>0.05)。

1.2 纳入排除标准

1.2.1 纳入标准 (1)颅内动脉瘤的诊断依据CTA、DSA或MRA的检查结果；(2)患者年龄范围18～69岁；(3)患者均为单发动脉瘤破裂出血，出血至入院手术时间间隔<24 h；(4)由我院同一组神经外科医生实施手术治疗；(5)患者各项基础资料完整。

1.2.2 排除标准 (1)患者伴有其他恶性肿瘤疾病；(2)既往具有颅脑手术病史、脑卒中病史；(3)具有血液系统疾病；(4)伴有肝肾功能疾病；(5)严重的心肺功能障碍；(6)伴有其他手术禁忌证。

1.3 监测方法

监测组患者实施神经电生理监测，对照组则不使用。术中均使用Xltek 32通道术中神经电生理监测系统(美国Natus公司)，术中分别监测运动诱发电位(MEP)、体感诱发电位(SEP)及脑电图(EEG)。(1)运动诱发电位(MEP)的监测方法：记录电极采用皮下针电极，刺激模式为短串电刺激，记录肌肉放在双侧鱼际肌、腓肠肌、胫前肌及拇展肌，每个单刺激时程 50 ms，包含5个单刺激，分析时间100 ms，记录复合性肌肉动作电位。警报标准为波幅降低大于基线的80%。(2)体感诱发电位(SEP) 的监测方法：记录电极采用螺旋电极，刺激电极采用皮下针电极，上肢安放于 C3'、C4'两点，下肢安放于Cz。分别记录上、下肢 SEP，上肢为腕部正中神经，下肢为踝部胫后神经。警报标准为波幅降低大于基线的50%或潜伏期延长>10%。(3)脑电图(EEG) 的监测方法：采用皮下针电极，F3、F4、O3、O4、C3'、C4'处放置记录电极。警报标准为波幅降低大于基线的50%或者a、B活动降低大于基线的50%。

1.4 手术方法

2组患者均行显微外科夹闭手术：患者采用气管插管全麻，手术过程中需严密监测患者的血压变化。显微镜下，沿着外侧弧形切口止于耳屏前1 cm 颧弓切开头皮，之后切开额侧蛛网膜分离外侧裂池、颈动脉池，在充分暴露载瘤动脉后，对其解剖分离，并对动脉瘤颈与周围血管的关系进行观察，选择合适的动脉瘤夹夹闭瘤颈，脑池内置一细硅胶管，用罂粟碱溶液反复冲洗；术后应用尼莫地平抗脑血管痉挛。

1.5 疗效指标评价

观察并记录2组患者术后28天的Hunt-Hess分级、住院时间，手术后60天患者预后情况。采用格拉斯哥预后评分进行评价：5分：患者恢复良好，可正常工作及生活；4分：轻度残疾，患者可在保护下完成工作，生活可自理；3分：患者重度残疾，但神志清醒，日常生活需要照顾；2分：植物生存状态；1分患者死亡。5分和4分患者评价为恢复良好。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 术中监测结果

监测组33例患者，均能成功诱发出SEP，32例患者可成功诱发出MEP，有1例患者未能诱发MEP，根据临床经验判断为肌松剂使用剂量过大。术中进行观察，MEP出现变化6例、SEP变化3例、ECG变化2例，采取对应的干预措施后，MEP完全恢复4例、2例患者出现术后暂时性偏袒；SEP变化患者3例患者均恢复，术后恢复良好；ECG变化的2例患者在干预后均恢复正常。

2.2 2组患者术后的Hunt-Hess分级比较

术后28天，监测组患者的Hunt-Hess分级显著优于对照组，具有统计学差异(Z=-2.059，P=0.040)，见表1。

表1 2组患者术后的Hunt-Hess分级比较(例，%)

2.3 2组患者的住院时间、手术并发症比较

监测组患者的平均住院时间为(21.9±3.2)天，显著低于对照组患者的(24.7±3.3)天(P<0.05)。监测组患者的手术并发症发生率为15.20%(5/33)，显著低于对照组的36.40%(12/33)，具有统计学差异(χ2=3.882，P=0.049)，(表2)。

表2 2组患者的手术并发症率比较/例

2.4 2组患者的预后情况比较

监测组患者的手术后恢复良好率为72.73%(24/33)，显著高于对照组的45.45%(15/33)，具有统计学差异(χ2=5.077，P=0.024)，(表3)。

表3 2组患者的预后情况比较/例

3 讨论

颅内动脉瘤多发生在颅内动脉管壁上的异常膨出的疾病，是引起患者蛛网膜下腔出血的首位病因[5]。颅内动脉瘤出血的发病率约为万分之一，一旦发生出血很难救治，有可能危及生命。因此颅内动脉瘤应尽快行确定性病因治疗。临床有血管内介入栓塞术与开颅夹闭术两种常规的手术方式治疗颅内动脉瘤破裂出血[6-7]。开颅夹闭手术历史更久，应用时间较多，但是开颅手术对患者的创伤较大，术后患者颅内再次出血的概率较高。因此临床上选择何种治疗方式治疗此类动脉瘤成为研究热点。随着影像学及显微外科的发展，显微外科手术逐渐成为颅内动脉瘤的首选治疗方法。研究显示[8-9]，显微外科手术治疗动脉瘤破裂能防止再次出血，此外还可以通过清除蛛网膜下腔的积血，减少患者术后的致残率和致死率。但是显微手术存在一定危险和相当难度，弹簧圈脱出瘤颈会导致载瘤动脉栓塞，引发颅内动脉缺血和缺氧，危害患者生命健康。在血管内操作失误会导致患者出现严重的神经功能性障碍或者引发死亡[10]。因此如何提高血管内显微外科手术安全性是目前临床探索的热点。

神经电生理(electrophysiology method) 是用电生理仪器、微电极等技术记录或测定患者组织、神经和细胞离子通道等的膜电位改变、传导速度和离子通道的活动的方法[11-12]。神经电生理监测可以利用诱发电位和脑电图对大脑皮质功能和各种神经传导功能进行连续监测和评价，作为一种保护神经功能的常规手段和标准已经得到普遍的确认，广泛应用于神经外科手术外，骨科、整形科、眼科、以及心血管外科等科室。神经电生理监测采用的技术大体可以分为以下三类：(1)体感诱发电位(somatosensoryevoked potential， SEP) 监测；(2)运动诱发电位(motion evoked potential，MEP) 监测；(3)脑电图 (electroencephalography，EEG)监测。研究显示，SEP、MEP和EEG联合监测是预测患者术后是否出现新的神经功能障碍的重要方法[13]。Horvath[14]等研究显示，SEP、MEP和EEG联合监测能够有效反映脑组织及血流灌注改变的情况，当术中患者出现血流下降或脑梗死时，可以迅速采取措施，及时处理，避免术后永久性的功能缺失。在动脉瘤手术中，动态监测SEP、脑电图的变化，可以对血管阻断时间进行评估，为术者提供临时血管阻断的时限信息，同时评价夹闭时对载瘤动脉误夹，对术后出现脑梗死有重要的预警作用。本研究中，监测组的33例患者均能成功诱发出SEP，有1例患者未能诱发MEP，根据临床经验判断，可能是肌松剂使用剂量过大而导致。术中MEP出现变化6例，经过干预后，有4例完全恢复；SEP变化和ECG变化患者在干预后恢复正常。说明术中监测SEP、MEP和EEG与术后神经功能状况具有良好的关联性。

格拉斯哥昏迷评分法(glasgow coma scale，GCS)是医学上评估患者昏迷程度的方法，得分值越高，提示意识状态越好[15]。本研究中术后28天，监测组患者的GCS评分均显著的高于对照组，具有统计学差异(P<0.05)，结果表明神经电生理监测下实施显微外科手术治疗颅内动脉瘤破裂出血可以促进患者术后神经功能的恢复。监测组患者的平均住院时间、手术并发症率均显著的低于对照组的36.40%，具有统计学差异(P<0.05)；此外，监测组患者的手术后恢复良好率显著高于对照组的，具有统计学差异(P<0.05)。表明使用神经电生理监测可以有效促进患者术后康复，减少住院时间，从而缓解患者的经济压力，提高患者术后的生活质量。

综上所述，神经电生理监测下实施显微外科手术治疗颅内动脉瘤破裂出血，能更有效提高手术操作的有效性，降低手术并发症，更好地提高动脉瘤的手术疗效 ，促进患者术后神经功能的恢复，值得临床推广。