胡丹平 朱慧琳 颜金农 王霞 张秉欣 赵德军

[摘要] 目的 探討肺康复训练对中重度慢性阻塞性肺疾病急性加重患者BODE指数及NLR、PLR的影响。 方法 选取慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者165例为研究对象，随机分为肺康复训练组与对照组，肺康复训练组83例，对照组82例。肺康复训练组在对照组常规治疗基础上增加肺康复训练。回顾性分析比较肺康复训练组与对照组治疗前后BODE指数、NLR、PLR变化，分析肺康复训练对中重度慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者BODE指数、NLR、PLR的影响。 结果 肺康复训练组在治疗后BODE指数均较治疗前明显下降，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后肺康复训练组与对照组比较，BODE指数下降程度更加明显，差异有统计学意义（P<0.05）。肺康复训练组治疗后较治疗前NLR、PLR值明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后肺康复训练组与对照组NLR、PLR值比较下降更明显，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 肺康复训练能够改善中重度COPD患者BODE指数，提升运动耐力、生存质量，对肺功能的改善作用不大。肺康复训练可以降低中重度COPD患者NLR、PLR值，改善炎症反应，有助于患者减少急性加重风险。

[关键词] 肺康复;慢性阻塞性肺疾病;BODE指数;NLR;PLR

[中图分类号] R563.9          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2021）36-0017-04

Effect of pulmonary rehabilitation training on NLR and PLR in patients with moderate and severe chronic obstructive pulmonary disease

HU Danping   ZHU Huilin   YAN Jinnong   WANG Xia   ZHANG Bingxin   ZHAO Dejun

The Second Department of Respiratory， the First People's Hospital of Fuyang District in Hangzhou， Hangzhou   311400， China

[Abstract] Objective To explore the effects of pulmonary rehabilitation training on BODE index， NLR and PLR of patients with acute exacerbation of moderate and severe chronic obstructive pulmonary disease. Methods A total of 165 patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease were selected as the research subjects， and randomly divided into the pulmonary rehabilitation training group and the control group， with 83 patients in the pulmonary rehabilitation training group and 82 patients in the control group. The pulmonary rehabilitation training was added to the pulmonary rehabilitation training group based on the routine treatment in the control group. The changes of BODE indexes， NLR and PLR in the pulmonary rehabilitation training group and the control group before and after treatment were retrospectively analyzed and compared， and the effects of pulmonary rehabilitation training on BODE indexes， NLR and PLR in patients with moderate and severe chronic obstructive pulmonary disease at the acute exacerbation stage were analyzed. Results The BODE indexes in the pulmonary rehabilitation training group were decreased significantly after treatment compared with those before treatment， and the differences were statistically significant（P<0.05）. After treatment， the BODE indexes in the pulmonary rehabilitation training group were decreased more obviously than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. After treatment， NLR and PLR values in the pulmonary rehabilitation training group were significantly lower than those before treatment， with statistically significant differences （P<0.05）. After treatment， NLR and PLR values in the pulmonary rehabilitation training group were decreased more obviously compared with those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion Pulmonary rehabilitation training can improve the BODE index， exercise endurance and quality of life in patients with moderate and severe COPD， but has little effect on pulmonary function improvement. Pulmonary rehabilitation training can reduce NLR and PLR values， improve inflammatory response， and help patients reduce the risk of acute exacerbation.

[Key words] Pulmonary rehabilitation; Chronic obstructive pulmonary disease; BODE index; NLR; PLR

慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary diseases，COPD），简称慢阻肺，是常见的慢性呼吸道疾病之一[1]。COPD的临床特点是持续的呼吸道症状和气流受限，与长期暴露于有害颗粒或气体有关。慢性气道炎症是COPD的病理基础，广泛存在于肺实质、肺血管及气道[2]。COPD的发病机制尚未完全清楚，炎症反应是COPD发生发展的重要内容，参与炎症反应的炎性细胞有肺泡巨噬细胞、中性粒细胞、淋巴细胞等[3]。有研究表明[4-5]，中性粒细胞与淋巴细胞比值（Neutrophil-lymphocyte ratio，NLR）可以反映COPD病情严重程度，与疾病的恶化、住院及死亡有相关性。血小板与淋巴细胞比值（Platelet-lymphocyte ratio，PLR）有研究显示与慢性阻塞性肺疾病急性加重（Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）有较高的相关性，有助于诊断慢阻肺急性加重[6]。肺康复（Pulmonary rehabilitation，PR）训练是改善慢性阻塞性肺疾病患者症状、生活质量的有效干预措施。有研究表明肺康复可以增加患者的体力活动，减少患者住院和死亡风险[7]。肺康复训练是否对慢性阻塞性肺疾病患者PLR、NLR存在影响研究尚不足，本研究通过临床回顾性研究观察肺康复训练对中重度慢性阻塞性肺疾病患者BODE指数及PLR、NLR的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年3月至2019年12月期间入住杭州市富阳区第一人民院呼吸二科的慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者165例，根据2017 GOLD指南肺功能分级定为GOLD2级（中度）与GOLD3级（重度），其中中度85例，重度80例，分别随机分为肺康复训练组与对照组，肺康复训练组83例，包括中度44例，重度39例;对照组82例，包括中度42例，重度40例。此项研究为回顾性研究。纳入标准：研究对象COPD及AECOPD诊断依据GOLD 2017版《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》[8]。排除标准：①患有严重心脏疾病，中重度肺动脉高压，肝肾功能不全者;②患有其他肺部疾病如支气管哮喘，肺间质纤维化，支气管扩张、肺恶性肿瘤等疾病者;③精神异常和神经系统疾病导致认知障碍者[9]。

肺康复训练组与对照组的一般资料包括性别（男女例数）、年龄、病程、COPD严重程度分级人数。两组一般资料的比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。整个研究过程肺康复训练组2例退出研究，其中1例心力衰竭，1例查出肺恶性肿瘤;对照组1例因脑血管疾病退出研究，最终肺康复训练组81例，对照组81例，共计162例完成本研究。见表1。

1.2 方法

肺康复训练组与对照组均采用相同的抗感染，止咳，平喘，化痰等治疗方案，低流量吸氧，并予以健康宣教：注意保暖，健康饮食，戒烟戒酒。肺康复训练组上述情况下进行肺康复训练，每周3次，每次训练2 h，连续训练8周。对照组不进行肺康复训练。

肺康复训练如下：运动训练：肺康复训练组患者根据其BODE指数（Body-mass，airflow obstruction，dyspnea，and exercise capacity index）制订相对应的肺康复训练计划，包括训练时间、次数、强度等，由专业医护人员讲授指导与监督。①呼吸肌训练（缩唇腹式呼吸操）：患者半卧位或平卧位，姿势放松，双手分别置于胸部与腹部，放松腹部肌肉，吸气时腹部手感上抬，胸部手无明显移动，呼气时胸部手感上抬，腹部手无明显移动。注意呼气时嘴唇缩小，呼气时间尽可能延长，口腔内压力同时得到增加，呼气时间长于吸气时间。10～20次/组，3～5次/d。②上肢训练：根据个体情况选择合适的哑铃等训练器材，做伸展运动，每日两次，每次3组，每组2 min。③下肢训练：室外平地步行训练，每次20～30 min，根据情况可适当减少。

1.3 观察指标

治疗前及治疗后8周均对两组研究对象的肺功能、运动能力及血PLR、NLR指标进行测定与分析评价，并将出现的不良事件及中途退出研究项目情况进行记录。

1.3.1 肺功能测定  肺功能仪检测两组研究对象治疗前后肺功能：用力肺活量（Forced vital capacity，FVC）、最大代谢当量（Maximum Metabolic Equivalent，METs）、第一秒用力肺活量（First second force vital capacity，FEV1），并计算FEV1/FVC 值。

1.3.2 BODE指數[10]  两组研究对象治疗前后分别完成BODE指数测定与计算。BODE指数内容包括：①B-身体质量指数BMI=体重（kg）/身高2（m2）;②O-气道阻塞情况：使用第一秒最大用力呼气容积预计值百分比（FEV1%pred）;③D-呼吸困难程度：应用改良的MRC呼吸困难指数（mMRC）量表测量;④运动耐受能力：6 min步行距离测试（6 minute walking distance test，6MWD）用于评估。根据BODE指数评分量表[10]计算两组研究对象治疗前后的BODE指数。

1.3.3 血PLR、NLR值  治疗前后采集两组研究对象血液，全自动血液细胞分析仪检测计数白细胞（White blood cell，WBC）、中性粒细胞（Neutrophile granulocyte，NEU）、淋巴细胞（Lymphocyte，LYM）及血小板计数（Blood platelet，PLT），人工计算中性粒细胞与淋巴细胞的比值（NLR），血小板与淋巴细胞的比值（PLR）。

1.4 统计学方法

本研究数据采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，其中计量资料符合正态分布，以均数±标准差（x±s）表示，组间比较t检验，计数资料采用[n（%）]表示，两组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组研究对象治疗前后BODE指数及其指标值比较

肺康复训练组与对照组在治疗前BMI值、mMRC分级、6MWD、FEV1%及BODE指数比较，差异无统计学意义（P>0.05）。肺康复训练组在治疗后BMI值、mMRC分级及BODE指数均较治疗前明显下降，6 MWD明显增加，差异有统计学意义（P<0.05）;FEV1%则在治疗前后无明显改善（P>0.05）。对照组mMRC分级及BODE指数均较治疗前有下降，6 MWD增加，差异有统计学意义（P<0.05），FEV1%与BMI值则在治疗前后无明显变化（P>0.05）。治疗后肺康复训练组与对照组比较，BMI值、mMRC及BODE指数下降，6MWD增加，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2两组研究对象治疗前后NLR、PLR值比较

治疗前肺康复训练组与对照组NLR、PLR、CRP值比较，差异无统计学意义（P>0.05）。肺康复训练组治疗后较治疗前NLR、PLR、CRP值明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）。对照组治疗后较治疗前NLR、PLR、CRP值明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后肺康复组与对照组NLR、PLR、CRP值比较下降更明显，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是以持续呼吸道气流受限为特征的慢性呼吸道疾病，常见症状包括反复咳嗽咳痰、呼吸困难等，疾病缓慢进展，逐渐恶化，患者日常活动逐渐受到影响，急性加重时需要紧急医疗救治，甚至住院治疗，呼吸衰竭严重者甚至死亡。目前治疗技术情况下，COPD尚无法治愈，但可以通过规范治疗缓解症状及体征，提高日常生活质量，延缓肺功能恶化，减少死亡风险。肺康复（Pulmonary rehabilitation，PR）训练，美国胸科学会和欧洲呼吸学会将其定义为全面评估后根据患者具体情况来制定治疗方案的综合性干预措施;这些治疗包括但不限于运动训练、教育和行为改变，目的是改善慢性呼吸系统疾病患者的生理和心理状况，并促使其长期依从促进健康的行为[11]。通过肺康复训练可以改善COPD的症状、生存质量及运动耐力[12]。Sahin等[13]研究表明肺康复训练显著改善COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者运动耐力，血二氧化碳分压明显下降。尹正录等[9]研究表明肺康复训练改善中重度COPD患者稳定期BODE指数及降低血清IL-6、TNF-α等炎症指标。刘映霞等[14]研究表明肺康复改善重度、极重度COPD患者的症状、生活质量、肺功能及运动耐力。本研究回顾性分析观察到肺康复训练显著改善患者BODE指数，其中体重指数增加、mMRC分级下降、6 min步行距离增加，差异有统计学意义（P<0.05），而FEV1%一定程度上得到改善，统计学上差异无意义（P>0.05），考虑COPD患者肺功能存在不完全可逆气流受限相关，再者本次肺康复周期不长，更长时间的肺康复训练对肺功能改善程度能否增加尚不清楚。上述研究结果与以往一些研究结果相仿[15-16]。慢性阻塞性肺病的病理基础是气道慢性炎症，参与炎症反应过程的炎症细胞众多，包括C-反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）、血浆纤维蛋白原（Fbg）、白介素-6（IL-6）等[17-19]，其中CRP是COPD病情严重程度及指导治疗的重要生物学标志物[20-22]。Günay等[4]在2013年研究报道中性粒细胞计数与淋巴细胞计数比值（NLR）可成为COPD炎症反应的标志物。PLR与肿瘤、风湿免疫性疾病等疾病炎症反应相关性的研究较多[23-24]，能够较好的反映疾病的炎症情况。近年对NLR、PLR与COPD相关性的研究逐渐增加，王宏俊等[6]在2019年研究报道NLR、PLR对慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）有较高的诊断价值，NLR、与CRP存在相似的诊断准确性。卓超洲等[25]在2019年研究显示NLR、PLR可以作为慢阻肺合并肺间质纤维化的发生及病情变化的常规评估指标。肺康复训练对COPD患者NLR、PLR的影响尚未有研究报道，本次回顾性研究结果显示肺康复训练组及对照组通过治疗，NLR、PLR及CRP较治疗前明显下降，且肺康复训练组的下降程度较对照组更明显，差异有统计学意义（P<0.05），结果说明肺康复训练治疗可以改善中重度COPD患者NLR、PLR值，表明肺康复训练对COPD炎症反应有改善作用。本研究尚未进一步研究NLR、PLR与COPD严重程度相关研究，有待进一步研究。

综上所述，肺康复训练能够改善中重度慢性阻塞性肺疾病患者BODE指數，提升运动耐力、生存质量，对肺功能的改善作用不大。再者，肺康复训练可以降低中重度COPD患者NLR、PLR值，改善炎症反应，有助于患者减少急性加重风险。

[参考文献]

[1] Woodruff PG，Agusti A，Roche N，et al.Current concepts in targeting chronic obstructive pulmonary disease pharmacotherapy：Making progress towards personalised management[J].Lancet，2015，385（9979）：1789-1798.

[2] Pinto-Plata VM，Müllerova H，Toso JF，et al.C-reactive protein in patients with COPD，control smokers and non-smokers[J].Thorax，2006，61（1）：23-28.

[3] Keatings VM，Barnes PJ.Granulocyte activation markers in induced sputum：Comparison between chronic obstructive pulmonary disease，asthma，and normal subjects[J].Am J Respir Crit Care Med，1997，155（2）：449-453.

[4] Günay E，Sar？覦n？觭，Akar O，et al.Neutrophil-to-lymphocyte ratio in chronic obstructive pulmonary disease：A retrospective study[J].Inflammation，2014，37（2）：374-380.

[5] Lee H，Um SJ，Kim YS，et al.Association of the neutrophil-to-lymphocyte ratio with lung function and exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease[J].PLoS One，2016，11（6）：e0156 511.

[6] 王宏俊，馬大文，刘峰，等.NLR、PLR在慢性阻塞性肺疾病患者的临床应用价值探讨[J].国际呼吸杂志，2019， 39（11）：834-840.

[7] Maltais F，Bourbeau J，Shapiro S，et al.Effects of home-based pulmonary rehabilitation in patients with chronic obstructive pulmonary disease：A randomized trial[J].Ann Intern Med，2008，149（12）：869-878.

[8] 蔡柏蔷.慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略（2017GOLD报告）解读[J].国际呼吸杂志，2017，37（1）：6-17.

[9] 尹正录，孟兆祥，王继兵，等.肺康复对慢性阻塞性肺疾病稳定期患者BODE指数和血清炎症因子的影响[J].中华临床医师杂志（电子版），2019，13（7）：521-526.

[10] Celli BR，Cote CG，Marin JM，et al.The body-mass index，airflow obstruction，dyspnea，and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease[J].N Engl J Med，2004，350（10）：1005-1012.

[11] Spruit MA，Singh SJ，Garvey C，et al.An official American thoracic society/European respiratory society statement：Key concepts and advances in pulmonary rehabilitation[J].Am J Respir Crit Care Med，2013，188（8）：e13-e64.

[12] Puhan MA，Gimeno-Santos E，Scharplatz M，et al.Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease[J].Cochrane Database Syst Rev，2011，10：CD00 5305.

[13] Sahin H，Naz I，Varol Y，et al.Is a pulmonary rehabilitation program effective in COPD patients with chronic hypercapnic failure？[J].Expert Rev Respir Med，2016，10（5）：593-598.

[14] 刘映霞，陈培锦.肺康复治疗对重度和极重度慢性阻塞性肺疾病患者的疗效[J].中山大学学报（医学版），2019， 40（3）：453-458.

[15] 李群，陈锋，王晓霞，等.肺康复训练对不同严重度稳定期慢性阻塞性肺疾病的影响[J].中国呼吸与危重监护杂志，2014，13（2）：130-135.

[16] 任蕾，李庆云，杜井波，等.不同严重度慢性阻塞性肺疾病患者肺康复策略比较[J].上海交通大学学报（医学版），2011，31（5）：620-624.

[17] Gan WQ，Man SF，Senthilselvan A，et al.Association between chronic obstructive pulmonary disease and systemic inflammation：A systematic review and a meta-analysis[J].Thorax，2004，59（7）：574-580.

[18] Broekhuizen R，Wouters EF，Creutzberg EC，et al.Raised CRP levels mark metabolic and functional impairment in advanced COPD[J].Thorax，2006，61（1）：17-22.

[19] 游伊伦.综合肺康复训练对煤工尘肺合并慢性阻塞性肺疾病患者的临床效果分析[J].当代医学，2020，26（36）：177-179.

[20] Stoleski S，Minov J，Karadzinska-Bislimovska J，et al.C-reactive protein concentrations among crop and dairy farmers with stable chronic obstructive pulmonary disease[J].Open Access Maced J Med Sci，2017，5（6）：724-729.

[21] Butler CC，Gillespie D，White P，et al.C-reactive protein testing to guide antibiotic prescribing for COPD exacerbations[J].N Engl J Med，2019，381（2）：111-120.

[22] 刘娜.血清降钙素原和高敏C反应蛋白在慢性阻塞性肺疾病急性加重期早期诊断中的应用[J].中国医药导报，2019，16（20）：148-151.

[23] Qin B，Ma N，Tang Q，et al.Neutrophil to lymphocyte ratio （NLR） and platelet to lymphocyte ratio （PLR） were useful markers in assessment of inflammatory response and disease activity in SLE patients[J].Mod Rheumatol，2016，26（3）：372-376.

[24] Yang HB，Xing M，Ma LN，et al.Prognostic significance of neutrophil-lymphocyteratio/platelet-lymphocyteratioin lung cancers：A meta-analysis[J].Oncotarget，2016，7（47）：76 769-76 778.

[25] 卓超洲，沈觀乐，余瑞林，等.NLR、PLR在慢性阻塞性肺疾病合并肺间质纤维化中的临床应用价值[J].临床肺科杂志，2019，24（12）：2161-2165.

（收稿日期：2021-03-15）