黄扬周 吴巧莲 叶青

梅核气是以咽部异物感如梅核梗阻，咯之不出，咽之不下为主要特征的疾病[1]。梅核气经多方检查无阳性体征及器质性疾病，故增加了治疗的难度[2]。该病好发于中青年女性，病程长短不一，可严重影响患者的生活及工作，临床上常常被认为是癔症[3]。西医称之为咽异感症、咽部神经官能症，是因患者精神、心理因素引起的非器质性疾病。中医认为梅核气是因痰气郁结而成，或七情所伤，或肺脾胃肝脏等脏腑功能失调所致。中医从整体观及辩证论治上诊治，抓住其病机“气郁”，临床常见的证型是肝郁气滞型和痰气互结型[4]。治疗梅核气的经方是:半夏厚朴汤，临床研究颇多，临床疗效不一[5]。笔者经临床观察，选用小柴胡汤，结合现代超声雾化技术治疗梅核气55例取得较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年3月—2020年2月就诊于福建中医药大学附属三明中西医结合医院门诊确诊梅核气患者110例，按随机数表法分为观察组和对照组，各55例。两组一般资料（性别、年龄、病程、中医证候）比较，差异无统计学意义（P＞0.05 ），具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

参照《中医耳鼻咽喉科临床研究》[6]：（1）咽部异物感，咯之不出，咽之不下；（2）进食无异常； （3）咽喉、颈部及全身体格检查无异常。

1.3 辨证标准

参照《中医耳鼻咽喉科学》[7]。（1）肝郁气滞型：咽喉异物感，或如梅核，或如肿物，吞至不下，吐之不出，胸胁胀满，善太息，舌质淡红，苔薄白，脉弦。（2）痰气互结型：咽喉异物感，自觉喉间多痰，咳吐不爽，时轻时重，肢倦纳呆，嗳气，舌淡胖，苔白腻，脉弦滑。

1.4 纳排标准

（1）纳入标准：①年龄18~80岁；②病程≥2个月；③1周内未使用胃药及抗生素；④患者知情同意并签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会批准（明中医23025）。（2）排除标准：①经喉内窥镜检查发现器质性疾病，如扁桃体肿物，会厌囊肿，舌扁桃体肥大，喉部肿瘤等；②孕妇；③无法配合口服中药或雾化者；④中途退出者；⑤精神异常者。

1.5 方法

观察组以小柴胡汤超声雾化吸入治疗（国医华科，医用超声雾化机，型号GYS-WHQ-I）。药用：柴胡24 g，黄芩9 g，党参9 g，法半夏9 g，生姜9 g，大枣9 g，炙甘草6 g。咳嗽者加蜜款冬9 g，蜜紫菀9 g，手足心热者加生地黄12 g，呕酸者加锻牡蛎11 g。每日1剂，超声雾化吸入，早晚饭后雾化，5 d为1疗程，休息2 d，连续2个疗程。

对照组以小柴胡汤口服治疗。药用：柴胡24 g，黄芩9 g，党参9 g，法半夏9 g，生姜9 g，大枣9 g，炙甘草6 g。咳嗽者加蜜款冬9 g,蜜紫菀9 g，手足心热者加生地黄12 g，呕酸者加锻牡蛎11 g。每日1剂，水煎服，早晚饭后温服，5 d为1疗程，休息2 d，连续2个疗程。

1.6 观察指标

参照《中医病证诊断疗效标准》[8]，治愈：2个疗程后咽部异物感消失，2周内无复发。显效：2个疗程后咽部异物感明显好转，2周内无复发。有效：2个疗程后咽部异物感好转，2周后复发。无效：咽部异物感无改善。总有效率=治愈率+显效率+有效率。

1.7 统计学方法

采用SPSS 20.0软件对临床资料进行统计学分析，计量资料符合正态分布的以（）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较

观察组有效率85.5%，明显高于对照的组65.5%（P＜ 0.05），见表2。

表2 两组疗效比较

2.2 两组不良反应比较

观察组未见不良反应，对照组可见5例不良反应，恶心3例，轻微腹痛1例，嗳气1例（t=5.238，P＜0.05）。

3 讨论

“梅核气”病名首见于《黄帝内经》，《内经》云：“心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗状”；是最早对梅核气的临床症状的概述。《金匮要略》云：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”，记载了治疗梅核气的经方。《普济方》对梅核气的研究进一步加深，记载了治疗梅核气31首方剂。国医大师熊继柏[9]认为梅核气多属于神志病，治疗神志病就是治心，心神安宁则百病消，百病多为痰作遂，扰神罪魁祸首是痰饮，化痰是治疗梅核气的主要方法。熊老认为咽部梗梗不利，兼痰多，舌红，苔黄腻，脉滑是梅核气的辩证要点。其善用半夏厚朴汤合玄贝甘桔汤辛开苦降，利咽化痰治法治疗梅核气。熊老治疗梅核气注重精神调护、心理疏导。李洋等[10]也认为梅核气常伴心身或精神躯体性疾病。梁永辉等[11]认为梅核气是一个复杂的，动态的发展过程。这符合痰饮的基本概念，痰饮是人体水液代谢障碍所形成的病理产物，较稠浊者称为痰，较清稀者为饮。其致病广泛，变幻多端。痰饮是很多慢性疾病的的核心病机[12]。史业骞[13]则认为梅核气与咽喉反流性疾病有关。

本课题组近年重温经方，使用最经典的半夏厚朴汤在门诊辨证治疗梅核气，难以凑效。许志辉等[14]使用氟哌噻吨美利曲辛、维生素B1、谷维素联合半夏厚朴汤加减治疗肝郁气滞型梅核气，结果疗效显著，具有临床应用及推广价值。《诸病源候论》载:“咽喉为脾胃之候”[15]。脾主升，胃主降，脾胃升降功能失常，中焦气机紊乱，则咽喉出现异物感。梅核气发病在肝，小柴胡汤中君药柴胡为疏肝理气的要药。半夏、生姜和胃降逆，党参、大枣益气健脾，炙甘草调和诸药，使脾胃升降功能恢复，气机恢复，咽部异物感随之消失。半夏厚朴汤有降逆化痰、健脾和胃的药，然而临床疗效欠佳，本课题组认为关键在于缺乏君药柴胡。本课题组通过心理辅导，饮食健康指导，使用氟哌噻吨美利曲辛调节植物神经，使用雷贝拉唑保胃抑酸治疗，却难收满意疗效。怀着疑难杂症何不用和法试试的态度，本课题组选用小柴胡汤结合现代超声雾化技术来治疗梅核气，收获奇效。小柴胡汤君药为柴胡。小柴胡汤出自张仲景《伤寒论》第96条条文：“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”。小柴胡汤是张仲景和法的代表方。黄煌[16]认为张仲景是一座人文丰碑，是一座医海神灯，代表祖国医学追求至善至美的医学精神，代表西方济世救人的人文关怀。黄煌教授结合祖国医学重视“天人和一、形神兼具”与西方叙事医学重视个体性、情感性、故事性的特点。总结柴胡人的特性：柴胡人形体中等，肌肉坚实，自觉症状多，情绪波动大，月经周期紊乱，面色缺乏光泽，舌体不胖、不嫩、适中，舌苔不厚、不薄、适中，脉弦紧充实有力，好发病于头颈部。梅核气的疾病特征与柴胡人的特性有许多相似之处。干祖望[17]认为“郁者，结聚而不得发越也，当升则升，当降者降。”干老认为梅核气以实证居多，六郁之中，以气郁为主，气郁则气机不利，气血不行，脾胃运化失常，痰湿流滞，郁久化热。干老善于运用小柴胡汤加减治疗梅核气，常使用柴胡、香附、陈皮疏肝理气，青皮、川楝子、橘核、枳实破气，党参、白术、茯苓、山药健脾行气。

现代医学对小柴胡汤的研究逐步深入：Ting等[18]鉴定出小柴胡汤含有109种化合物，包括有机酸、人参皂苷、类黄酮、皂苷、甘草皂苷和生姜酚。Huang等[19]认为小柴胡汤能减轻肝纤维化。Zhang等[20]认为小柴胡汤能抑制胰腺纤维化，治疗慢性胰腺炎。经方现用，汪冬梅等[21]应用小柴胡汤辩证治疗新型冠状病毒肺炎取得较好疗效。李月阳等[22]总结小柴胡汤治疗上呼吸道感染所致发热，能降低血清反应蛋白、血沉、前白蛋白水平；小柴胡汤治疗慢性胃炎，能降低RBC、Hb水平；小柴胡汤治疗新型冠状病毒肺炎，能改善中医症状、体征、CT及核酸检测结果；小柴胡汤治疗慢性咳嗽，能改善中医症状，降低不良事件发生率；小柴胡汤治疗老年抑郁症，能改善5-HT及NE水平；小柴胡汤治疗中晚期胰腺癌，能降低CA199、CA242水平；小柴胡汤治疗慢性肾小球肾炎，能改善中医症状、尿蛋白、肌酐及肿瘤炎症因子水平。

中药吸入疗法历史悠久，最早的《五十二病方》就记载了用烟雾熏痔疮，用蒸气治面疾的中医外治法[23]。随者超声雾化器的发明，中药雾化吸入治疗疾病的研究越来越多。中药雾化吸入是将中草药煎煮成溶液，通过超声雾化器雾化成云雾状，对准鼻腔和口腔，将药物吸入鼻腔、咽、喉及气管而达到治疗疾病的一种方法。近年来，耳鼻咽喉科中药雾化吸入的临床研究集中在慢性鼻窦炎，鼻内镜术后，过敏性鼻炎，腺样体肥大和慢性咽炎等疾病上。《理论骈文》记载:“热茶一壶，口含壶口呼吸之，令热气蒸腾于喉，使喉润湿，外用布巾浸热液按喉上”。雾化的中药直接作用于咽喉，均匀地分布于局部呼吸道的黏膜，减少了挥发油类有效成分的浪费，使咽喉局部药物浓度增高，免去了肝脏的首过效应，全身反应减少；雾化液的物理作用也能通畅气机，故笔者认为此次研究能提高疗效的原因所在。

总之，经方小柴胡汤雾化吸入治疗梅核气可明显缓解患者咽部异物感，能提高疗效，值得推广。笔者认为抓住疾病的病机，结合现代先进的医疗器械，或许能让经方在现代发挥更大的作用。