何迎 胡雪飞

医护职业暴露指的是在科学实验、护理及临床实践等职业活动中受生物或化学等有害物质的影响，职业暴露往往会对医护身体健康造成实质性的损伤[1]。手术室作为针刺感染以及疾病传播的高危场所，该场所也是高发职业暴露的地方，所以有效防范手术人员职业暴露也是手术室管理工作中关注的重点[2-4]。六西格玛法是在20世纪80年代后期，美国摩托罗拉公司提出的质量管理方法。自此以后，六西格玛法以爆炸式的速度渗透到各个领域，包括医疗管理行业。西格玛是一个希腊字母符号，在统计学中代表总体标准差，用于度量变异，六西格玛表示某一观察数据距离均数的距离为六倍的标准差。实质上，六西格玛是在统计控制质量标准管理技术上演变而来的。六西格玛法是一种精益性的管理手段，早期被用于企业管理中，因管理效果突出后续被推广用于院内管理中，该管理手段在医院风险管理中的实施，可以通过制定并实施规范及精细的管理策略，有效防范风险事件的发生，提高医院管理质量[5]。近些年，本院在手术室管理工作中就实施六西格玛法管理理论，经实践表明该管理方式在降低手术人员职业暴露风险中取得了满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1—9月在本院手术室工作的医师、麻醉师、手术室护士、实习护士及保洁员为研究组，人员总数为100名，所有研究人员均知悉研究目的并且配合管理人员的工作，研究组中男62名，女38名；年龄22～45岁，平均年龄（36.2±2.1）岁；人员组成：医师14名，麻醉师16名，手术室护士48名，实习护士8名，保洁员14名。选取2018年1—9月100名手术室工作人员为对照组，男60名，女40名；年龄21～45岁，平均（35.8±1.9）岁；人员组成：医师14名，麻醉师16名，手术室护士47名，实习护士10名，保洁员13名。两组研究对象一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组参照既定的手术室医护人员职业暴露风险防范意识进行管理，主要由工作人员自愿遵循配合专门管理人员监督管理。研究组则实施六西格玛法管理，具体管理分成以下5个阶段。

1.2.1 定义阶段 成立专门的手术人员职业暴露风险防控小组，小组成员间需明确本次工作的目的在于“落实医疗防护行为，有效降低手术相关人员职业暴露风险的发生率”。此外还需要确定管理行为的关键是基于常规手术室管理基础上加入信息化为辅助的风险防控管理手段。

1.2.2 测量阶段 对既往手术室工作人员职业暴露风险发生情况进行回顾性分析，同时从万方、维普等信息资源库中收集整理大量关于手术人员职业暴露风险原因及防范对策的文献，通过文献设计问卷调查及回顾性研究，并确定西格玛水平，通过专项小组统计职业暴露风险的发生率。

1.2.3 分析阶段 干预小组成员通过头脑风暴法，就手术人员职业暴露风险发生原因进行回顾性分析，具体包括以下几类：（1）手术室护士除常规注射、输液等操作，还需配合手术器械传递，直接接触锐器的机会多，且接触血液、体液、分泌物时间多，这容易引起职业暴露；（2）手术医师在操作过程遇到血液、体液喷溅引起职业暴露，锐器传递错误致伤手部损伤引起暴露风险；（3）手术室医护人员清理医疗垃圾的时候不能确定锐器来源，使得暴露源不详引起职业暴露；（4）手术单元负责人不能对相关的手术人员实施系统的职业暴露风险防护培训、环境设置不合理、物品优化不合理及数据收集困难等；（5）发生职业暴露风险后上报流程繁琐，追溯流程杜查，造成工作效率低下。

1.2.4 改进阶段 这一阶段的目标主要对存在的职业暴露风险管理目标进行控制及改进，具体如下：第一，加强对手术室工作人员的相关知识培训，重视操作过程薄弱环节的防护及加强锐器的管理。第二，规范参加手术人员的操作行为，让医护人员养成良好的操作习惯，术中尽可能戴双层手套及锐器传递的时候使用不接触式传递法，严格遵循操作规程。第三，同医院信息科及医院感染办联合设计出合理的信息化系统，贯穿手术室工作的术前、术中、术后整个环节，并针对手术医生、麻醉师、手术单元管理者、手术室护士等特点及不同时期的需求，开发风险系统及风险系统防控手机APP终端。借助信息化的工具对手术过程进行全面的干预及风险防控，保证手术人员操作的规范性及合理性。第四，在信息化终端建立后，利用其进行风险的防控，主要是在术前从系统中自动提取收治需接受手术治疗患者的可能引起的职业暴露风险因素，并提供警示标识，主要是以红色标记提示风险，且依据可能引起的暴露风险系统自动生成围术期间手术工作人员需采取的防护措施及注意事项，做到事先的防范。第五，建立健全职业防护管理制度，促使手术室工作人员在实际工作中严格执行标准预防，一旦出现职业暴露应及时处理及上报。主要是发生职业暴露后，相关人员借助风险系统APP手机终端进行及时上报，快速实现对暴露人员全身的检查，结合体检结果由系统自动生成合理的处理策略，且对风险暴露人员的后续干预情况进行追踪，系统自动生成案例，涵盖风险暴露发生、处理全程信息，便于后续参考。

1.2.5 控制阶段 职业暴露风险信息化防控系统投入使用后，可依托信息化手段对管理流程中存在的缺陷进行记录及统计，借助柏拉图工具对缺陷原因进行分析，然后对系统进行进一步的优化，提升风险防控系统的操作性，在干预措施落实后需定期对效果进行评价，结果反馈给整个管理项目的负责人以评估管理策略的合理性。

1.3 观察指标

（1）统计两组手术人员职业暴露发生情况。（2）采取问卷调查方式[6]，对两组手术人员对管理制度的满意度进行评价，问卷总分为100分，分成非常满意（90～100分）、满意（70～89分）与不满意（70分以下）3个等级。总满意=非常满意+满意。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组职业暴露事件发生率比较

研究组职业暴露发生率显著低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组职业暴露事件发生率比较

2.2 两组医护满意度比较

研究组总满意率显著高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组医护满意度比较[名（%）]

3 讨论

手术室是医院抢救危重病患的重要场所，但是由于手术患者病情危重、治疗时频繁接触锐器等诸多因素的影响，这使得手术室也成为极易出现职业暴露的场所，因此加强手术人员职业暴露风险防护也成为手术室管理工作的重点[7-8]。大部分血源性病原体职业暴露是可以预防的。我国医护人员当前面临着较高风险的职业暴露，造成我国医护人员职业暴露现状堪忧，所以需要加强对手术室医护人员职业暴露的预防工作。六西格玛法的实施过程中，对手术室人员职业暴露、职业防护和标准预防等相关知识进行培训，从理论知识开始，促进手术室人员防护意识的提高，对感染风险产生正确的认知，促进职业安全意识的提升和强化。另外，通过六西格玛法活动，对相关技术操作流程进行进一步规范。国外文献显示，有60%的针刺伤为操作不规范索引起规程内容包括术中医护配合、术中锐器、无接触式传递、手术器械及医疗锐器使用后正确的处理等。此外，对防护用品的有效使用进行了加强，特别是不同手术工作的需求，对防护用品进行正确合理的选择，能够使手术过程中手术人员的口、鼻腔、眼、暴露风险大大降低。职业暴露具有极大的危害，可能会造成感染、残疾、疾病甚至死亡。血源性疾病预防，治疗药物的不良反应都会伤害身体健康，同时发生血源性职业暴露后。会出现一系列应急心理反应，如担心、焦虑、害怕、恐惧等，对正常的生活和生活和工作产生了不良影响。通过六西格玛法，手术人员的暴露预防依从性得到了显著提升，针对已经发生血源性职业暴露的人群，定期监测，追踪和记录血源性、体征性，在有关部门指导下进行预防用药，并跟踪随访指导。暴露后的及时处理上报和预防性用药能够使血源性疾病的感染风险进一步降低。

既往的手术室护理管理中，多是参照既有的规范进行管理，但是管理效果并不理想[9]。六西格玛法是当前推广使用的管理手段，该管理方式是当时在摩托罗拉任职的工程师比尔·史密斯在1986年提出的管理理论，这种管理策略强调制定极高的目标、收集数据及分析结果，借此减少产品及服务缺陷[10-12]。六西格玛法从递进关系上可以划分为三个层面来理解。首先，六西格玛法是质量的度量工具；其次是一种方法学；最后，六西格玛法是一种项目管理系统，其生命力体现在对问题所采取的项目管理方法，所涉及的工具都围绕主题，将资源集中于面临最棘手的问题上，能够对传统项目管理范围进行提升与突破。在企业管理中证实该管理模式可取得满意的效果，后续也被推广用于医学领域的管理中，当前在医院管理中广泛应用六西格玛法，在各类医院网站上都可以看到有关六西格玛法的应用报道或文献。六西格玛法在医院产生了较大的社会及经济效益，从而推动了六西格玛法在医学领域广泛应用国内应用。六西格玛法目前处于初期，在医院管理中应用六西格玛法应重点关注以下几个方面的问题，对管理层对管理层变革要求进行强化，对六西格玛法进行充分理解，针对已经确立的六西格玛法改善项目给予高度支持和配合。从长远角度来看，要储备六西格玛骨干人才，利用成功案例，在全体医护人员中消除恐惧感，并积极推广。在具体管理实施过程，主要分成定义、测量、分析、改进及控制5个阶段，其中分析及改进是工作的重点，分析阶段的内容在于对临床治疗及护理过程存在的问题进行分析，并探讨具体原因，而改进阶段在分析的基础上制定并实施合理的干预策略，借此提高管理效果[11]。六西格玛法在院内管理中，常用于各种风险事件的方法，通过管理模式的实施可取得满意的效果，这可显著提高医院的整体服务水平[13-14]。在本次研究中，具体探讨了将六西格玛法应用于手术室工作人员职业暴露风险防护中的效果，结果显示相较于常规管理的对照组，研究组在职业暴露事件的发生率上明显更低，此外研究组医护人员对管理工作的总满意率上也明显高于对照组，这也证实管理模式的临床应用效果满意。

综上所述，在手术室管理工作中，应用六西格玛法对手术室工作人员进行职业暴露防护的管理，可以有效防范手术人员在实际工作中暴露事件的发生率，提高工作人员对临床管理工作的满意度，因此值得推广使用。