门 琛，邵永丰，马路遥，黄浩斌，郑翔翔（通讯作者）

（1 南京医科大学第一附属医院老年科 江苏 南京 210029）

（2 南京医科大学第一附属医院心脏大血管外科 江苏 南京 210029）

随着人口老龄化及平均寿命的增长，老年退行性心脏瓣膜病的发病率显著提高，老年患者心脏手术的比例也越来越多[1]。由于老年人体质差、合并症多，高龄是心脏直视手术的独立危险因素。如何在保证安全的前提下，减轻老年患者术中的心肌损伤，减少术后并发症，成为老年人心肌保护的目标。近年来国内外对心脏手术中的心肌保护进行了大量研究，随着体外循环技术的不断发展，心脏保护液也在不改进。Del Nido（DN）心脏停搏液，含有醋酸钠林格氏液（勃脉力A）、氯化钾、硫酸镁、甘露醇、碳酸氢钠和利多卡因等基本成分，其血液与晶体液按1 ∶4 配比。最初DN 液应用于婴幼儿心脏手术，近年在成人心脏手术中的使用越来越受到重视，但尚未达成共识。组氨酸-色氨酸-酮戊二酸液（histidine-tryptophan-ketoglutarate solution, HTK）停搏液是一种仿细胞内液停搏液，主要成分为组氨酸、色氨酸、酮戊二酸及甘露醇，该停搏液可通过抑制钙离子内流而消除动作电位，进而使心脏停搏。本研究回顾性分析本院行体外循环（cardiopulmonary bypass, CPB）下瓣膜手术100 例老年患者的临床资料，旨在研究新兴的改良DN停搏液与HTK 停搏液在老年心脏瓣膜直视手术中心肌保护效果，以期为老年心脏瓣膜病的手术治疗提供更安全的心肌保护方案。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年1 月—2021 年1 月在南京医科大学第一附属医院行CPB 下心脏直视手术的100 例年龄＞70 岁的老年患者。使用国产心肌保护液为HTK 组（n = 50），使用DN 停搏液的为DN 组（n = 50）。纳入标准：①均为首次行直视下心脏瓣膜手术；②均为心脏停搏下手术；③手术时患者年龄＞70 岁。排除标准：①术前有脑梗及严重肝肾功能不全患者；②术前行心脏辅助等患者。两组患者年龄、性别、BMI、术前心功能分级、术前左室射血分数（ejection fractions, EF）、主动脉阻断时间、CPB 时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求，见表1。

表1 两组患者临床资料对比

1.2 方法

两组患者均采用静吸复合麻醉，常规胸骨正中切口，上下腔静脉及主动脉根部插管，降温至浅低温后阻断升主动脉，主动脉根部顺行灌注两种停搏液。两种停搏液晶体成分详见表2、3。DN 组体重＜50 kg 患者以20 mL/kg 的剂量每120 min 灌注1 次；体重＞50 kg 患者首次灌注总量为1 000 mL，超出90 min 者加灌500 mL，灌注压力维持120 ～150 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kPa）。HTK 组首剂量为30 ～50 mL/kg， 单次最大用量2 000 mL，灌注压力维持在120 ～150 mmHg，超出120 min 后加灌500 mL。两组患者均在心脏停搏下行心内直视手术，术后均转入ICU。

表2 HTK 停博液晶体成分

表3 Del Nido 停博液晶体成分

1.3 观察指标

记录并比较每组患者的CPB 时间、主动脉阻断时间、复跳后心脏除颤的比例、术后血清肌钙蛋白T（cTnT）浓度，气管插管时间、术后住院时间、术后EF 及术后并发症等临床资料。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 软件进行统计分析。正态分布计量资料用（± s）表示，组间比较使用t检验，非正态分布的资料采用中位数和四分位数[M（Q1，Q3）]表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料用[n（%）]表示，组间比较使用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组患者除颤率比较

两组患者均顺利完成手术。DN 组的心脏除颤率明显低于HTK 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者除颤率比较[n（%）]

2.2 两组患者血清心肌标志物水平比较

两组患者术前血清cTnT 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。DN 组术后及24 h cTnT 水平较HTK 组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 两组患者血清心肌标志物水平比较

2.3 两组患者术后情况比较

两组患者住院期间两组各1 例死亡。两组患者术后气管插管时间、术后住院天数、术后EF、术后24 h 乳酸水平、术后低心排发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。DN 组停搏液治疗费用较HTK 组明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表6。

表6 两组患者术后情况比较

3.讨论

退行性瓣膜病和人口老龄化密切相关，且老龄患者常合并多瓣膜病变、房颤、冠心病等疾病，手术治疗仍然是治疗瓣膜病的主要治疗手段。随着手术技术的进步，以及体外循环、监护等治疗水平的提高，老年瓣膜病接受手术的患者比例也越来越高。但是因老年患者心肺代偿功能弱以及体质差等因素，术后并发症比例相对较高，因此术中的心肌保护就显得尤为重要[2]。

心脏停搏液根据其离子组成和反应的细胞环境不同分为细胞外和细胞内溶液。目前国内成人心脏手术中常用的细胞外停搏液主要包括St.Thomas 和Del Nido，细胞内溶液主要为HTK 停搏液。相比改良St.Thomas 停搏液，HTK停搏液作为细胞内液型停搏液其中增添了组氨酸、色氨酸、酮戊二酸三组氨基酸成分，基于维持酸碱平衡在体外循环中心肌保护的重要性，如今HTK 停搏液亦广泛运用于成人心脏手术中。20 世纪90 年代早期波士顿儿童中心的Pedro del Nido研制了Del Nido心脏停搏液，最早用于儿童心脏手术。Del Nido 心脏停搏液由于其良好的心肌保护作用，近年来也在成人心脏外科中开始使用。相较于传统St.Thomas 停搏液，两者心肌保护液在单次灌注后均可以维持长时间的心肌保护作用，进而减少灌注次数，缩短手术时间和主动脉阻断时间，减轻心肌缺血，增加心肌保护作用[3-5]。但是两者在老年心脏手术中的对照研究报道较少。本研究比较了两者在老年心脏瓣膜手术患者中的使用效果，证实在老年心脏手术中，DN 组中心脏复跳后除颤率显著低于HTK 组。这可能是由于DN 停搏液中含有利多卡因和甘露醇，可以减少细胞外钙离子内流，稳定细胞膜动作电位，消除细胞水肿，有效抑制心肌再灌注后心律失常的发生。有研究证实，DN 停搏液不仅可以减轻术中心律失常的发生，对于心脏手术患者术后ICU 内的室性心律失常发生也有很好抑制作用[6]。也有研究发现在复杂心脏手术中使用DN 停搏液相较于传统St.Thomas 停搏液，对心脏停搏时间长的患者具有更好的心肌保护作用[7]。

本文结果显示，两组术后心肌标志物cTnT 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。说明对于老年心脏手术患者，DN 停搏液术后的心肌保护作用和HTK 停搏液相似。此外，DN 组患者术中主动脉阻断时间、体外循环时间、呼吸机使用时间、住院时间及术后并发症和病死率和HTK 组相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。提示DN 停搏液可以和HTK 停搏液取得相同的心肌保护效果和安全性。

心肌标志物cTnT 的升高和心脏手术中心肌损伤的程度密切相关，具有高度的敏感性和特异。有研究表明术后24 h cTnT 的升高是心脏术后患者的近期及远期病死率的独立危险因素[8]。Bojan 等[9]研究发现在冠脉搭桥患者中使用DN 停搏液较HTK 停搏液术后24 h cTnT 水平显著降低，显示DN 液有更好的心肌保护效果。心肌细胞钙超载是心脏手术中心肌缺血再灌注损伤的重要机制，DN 停搏液含有的镁离子可以和竞争性地抑制钙离子内流，减少钙负荷，降低了心脏钙离子超载导致的心肌挛缩，减轻心肌的缺血再灌注损伤[10]。考虑到老年心肌对钙超载引起的心肌细胞损伤更加敏感，在老年心脏手术中运用DN 液可以更好地减轻缺血心肌细胞中钙离子的含量和钙离子的聚集，因而具有潜在的更好的心肌保护作用。

综上所述，与HTK 停搏液相比，DN 停搏液除颤率更低，有利于术后心功能的恢复，且DN 停搏液成本低廉，配制简便，值得临床应用。本研究样本量较少，未来还需要进行大规模的随机对照试验来确定其应用前景。