陈海霞，李统怀，林雪芳，卢洁芳

(丽水市人民医院妇产科，浙江 丽水 323000)

产后出血与胎盘因素、软产道裂伤、凝血功能障碍等相关，其中前置胎盘是主要因素之一[1]。采取剖宫产可在短时间内分娩胎儿并迅速结束分娩，对母婴而言，是较为安全、有效的手段，但在剖宫产过程中会对子宫内膜及肌层造成损伤，其并发症是胎盘附着面难以控制的出血，故快速止血可有效提高孕妇的抢救成功率，寻找剖宫产产后出血的有效治疗方法仍是学术研究热点[2-3]。目前临床上产后出血常采用宫缩药物保守治疗，手术以宫腔球囊填塞为主，尤其是针对多胎妊娠、瘢痕子宫患者，止血效果容易出现偏差[4]。研究指出，2003年以前的麦角新碱患者常出现过敏、血压升高、头晕等不良反应，而2016年以后麦角新碱纯度高，产生的不良反应少，临床中分为肌注和静脉注射，其中静脉注射给药快且方便[5]。故在本文研究中，主要探讨静脉注射麦角新碱联合宫腔球囊对剖宫产产后出血患者谷胱甘肽过氧化物酶(glutathione peroxidase，GSH-Px)、血管紧张素Ⅱ(angiotensin Ⅱ，Ang-Ⅱ)水平的影响，结果如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年4月至2020年4月于我院就诊的156例剖宫产产后出血患者为研究对象，按照分层抽样法将其分为对照组和联合治疗组各78例。研究对象纳入标准：产前确诊为首次行剖宫产分娩，符合《产后出血预防与处理指南》中产后出血的诊断标准[6]，且近期未有出血史者。排除标准：存在胎盘粘连、胎盘早剥或前置胎盘者；合并心血管疾病、严重器质性疾病者；合并全身感染性疾病、子痫前期、妊娠期高血压、妊娠期糖尿病以及凝血功能异常者；对研究所用药物有过敏史者。本研究经我院伦理委员会批准，所有患者及家属均签署知情同意书。

1.2 方法

两组患者均常规滴注20U(500mL生理盐水稀释)缩宫素，对照组患者采用Bakri止血球囊(美国库克COOK；国械注进：20152663937；规格型号：JCRB-184000)填塞：先将球囊注液口阀门取下，置入患者宫腔中，经过宫颈内口，引导球囊透过引流管至外阴，经阴道取出后重新组装阀门，导管末端固定在患者大腿部，常规消毒阴道，辅助纱布填塞，避免球囊脱落，将子宫缝合后，通过阴道注射管将300～500mL的0.9%氯化钠溶液注射至球囊中，1小时后观察患者引流情况，若引流血量无变化或者无活动性出血则说明止血成功。联合治疗组患者在此基础上，给予0.2mg麦角新碱(深圳万乐药业有限公司；国药准字：H44021772；规格：1mg)静脉滴注。

观察并记录两组患者止血时间以及30分钟、2小时和24小时出血量。将治疗效果分为显效、有效、无效三个标准，其中显效为治疗15min内阴道出血量<200mL，子宫收缩显著；有效为治疗15min内阴道出血量200～500mL，子宫出现收缩；无效为未达到上述止血标准。治疗总有效率=显效率+有效率。

1.3 炎性指标、GSH-Px、Ang-Ⅱ水平及凝血功能指标检测

分别于治疗前、治疗后抽取两组患者清晨空腹静脉血3mL，离心10min(3000r/min，r=5cm)，分离上层血清，-80℃保存，待用。采用ELISA法检测，具体实验步骤如下：在冻干标准品中加入稀释液并放置室温环境下处理15min轻摇直至完全溶解，再稀释成不同浓度，稀释后在各孔中加样，以0pg/mL标准品稀释液作为空白孔，在各孔中加入相应浓度梯度的标准品，试剂稀释液加入至空白孔内，反应孔采用封板胶纸密封并置于37℃孵箱内孵育90min，反复洗涤板条5次；在除空白孔以外的各孔中加入生物素化抗体工作液，并采用封板胶纸密封反应板、置于37℃孵箱内孵育60min，反复洗涤板条5次；在除空白孔以外的各孔中加入酶结合物工作液，并采用封板胶纸密封反应板、置于37℃孵箱内孵育30min，反复洗涤板条5次；在除空白孔以外的各孔中加入显色底物，置于37℃孵箱内孵育15min；在除空白孔以外的各孔中加入终止液、充分混合10min测定GSH-Px、Ang-Ⅱ、白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、白细胞介素-8(interleukin-8，IL-8)、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)水平。使用CA-1500型全自动凝血分析仪对纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)、凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)进行检测。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较

本研究共纳入156例患者，联合治疗组和对照组分别为78例。对照组初产妇37例，经产妇41例，年龄范围22～37岁，平均年龄(28.03±8.52)岁，孕周35～41周，平均孕周(36.10±4.66)周；联合治疗组初产妇38例，经产妇40例，年龄范围23～35岁，平均年龄(27.55±7.08)岁，孕周36～39周，平均孕周(35.63±3.20)周。两组患者在分娩史、年龄和孕周方面的差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2.1 两组患者产后出血情况比较

如表1所示，联合治疗组患者的止血时间较对照组短，差异有统计学意义(t=21.290，P<0.05)。联合治疗组患者在治疗后30min、2h、24h的出血量均少于对照组，差异均有统计学差异(t值分别为19.410、20.290、15.310，P<0.05)。

表1 两组患者产后出血情况比较Table 1 Comparison of postpartum hemorrhage status between the two

2.2 两组患者治疗前后炎性因子水平比较

治疗前,两组患者的各项炎性因子水平差异均无统计学意义(t值分别为0.053、0.007、0.014、0.003，P>0.05)；治疗后，两组患者的各项炎性因子水平均低于治疗前，联合治疗组患者的各项炎性因子水平明显低于对照组，差异具有统计学差异(t值分别为21.380、21.280、 18.410、17.110，P<0.05)，见表2。

表2 两组治疗前后炎性因子水平比较Table 2 Comparison of inflammatory factors levels before and after treatment between the two

2.3两组患者治疗前后凝血指标水平比较

如表3所示，治疗前两组患者各项凝血指标的差异无统计学意义(t值分别为0.300、0.416、0.086，P>0.05)；治疗后，两组患者的各项凝血指标均低于治疗前，联合治疗组患者的各凝血指标水平均低于对照组，差异有统计学意义(t值分别为35.330、16.050、16.840，P<0.05)。

表3 两组治疗前后凝血功能水平比较Table 3 Comparison of blood coagulation levels before and after treatment between the two

2.4 两组患者治疗前后GSH-Px、Ang-Ⅱ水平比较

治疗前，两组患者GSH-Px和Ang-Ⅱ水平的差异无统计学意义(t值分别为0.002、0.008，P>0.05)；治疗后，两组患者的Ang-Ⅱ水平较治疗前低，而GSH-Px水平较治疗前高；联合治疗组患者的Ang-Ⅱ水平低于对照组，而GSH-Px水平高于对照组，差异有统计学意义(t值分别为11.730、20.200，P<0.05)，见表4。

表4 两组治疗前后GSH-Px、Ang-Ⅱ水平比较Table 4 Comparison of GSH-Px and Ang-Ⅱ levels before and after treatment between the two

2.5 两组治疗效果比较

如图1所示，联合治疗组的治疗总有效率高于对照组，具有统计学差异(χ2=5.374，P<0.05)。

图1 两组治疗效果比较Fig.1 Comparison of curative effects between the two groups

3 讨论

3.1 宫腔球囊填塞和麦角新碱的止血疗效

宫腔球囊填塞是一种新型的治疗产后出血的方法，通过膨胀球囊对宫腔产生一定的压力和机械性刺激，压迫宫腔创面，迫使接近球囊的宫壁血管闭锁，使宫体达到物理止血的目的[7-8]。对于多胎妊娠及部分瘢痕子宫患者来说，其子宫肌层薄，抗压能力低，从而导致止血时间相对较长,效果欠佳[9]；对于前置胎盘以及瘢痕子宫下段患者，采用宫腔球囊填塞依然有效[10]。麦角新碱为子宫收缩药，对子宫平滑肌具有高度选择性，可直接作用于子宫平滑肌而促进子宫收缩，且作用强而持久，可有效控制产后出血。高纯度的麦角新碱会提高其临床用药的安全性，与传统缩宫剂相比，麦角新碱能有效促进子宫体以及下段收缩，止血效果显著[10]。本研究发现，麦角新碱联合宫腔球囊填塞对剖宫产产后出血起到了较好的疗效，显著提高了治疗总有效率，可作为前置胎盘剖宫产产后出血患者的早期治疗手段，并发挥协调效应，进一步减少出血量。

3.2 麦角新碱联合宫腔球囊的抗炎效果

产后短时间内出血过多，易导致机体全身炎性反应，释放大量的炎性介质和促炎因子，从而对细胞和组织造成一定损伤[11]。IL-8、CRP是常见的炎性因子指标，其中IL-8主要通过单核细胞和趋化中性粒细胞参与多种炎性反应，而CRP是机体炎性反应的敏感指标，其水平与炎症损伤程度呈正比[12]。本研究显示，麦角新碱联合宫腔球囊填塞可显著降低剖宫产产后出血患者的炎性因子水平，进而减轻机体细胞损伤程度、改善平滑肌收缩能力。

3.3 麦角新碱联合宫腔球囊对凝血功能的改善

FIB是由肝细胞合成的血液凝结过程中所必需的一种蛋白；PT是凝血酶原转化为凝血酶所需的时间，是反映血浆中凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ活性的一项指标；APTT是临床上最常用的反映内源性凝血系统凝血活性的一项凝血功能检查指标。本研究发现麦角新碱联合宫腔球囊可显著改善剖宫产产后出血患者的凝血功能，止血效果显著。马来酸麦角新碱可提高瘢痕子宫产妇的凝血功能，预防其经阴道分娩产后出血的临床效果显著。

3.4 麦角新碱联合宫腔球囊的抗氧化应激功能效果

GSH-Px是机体内广泛存在的一种重要的过氧化物分解酶，正常情况下氧化和抗氧化因子处于平衡状态，但在大量出血后，机体释放的氧化代谢产物增多，GSH-Px被大量消耗，机体的抗氧化能力降低，从而易导致组织损伤。Ang-Ⅱ由血管紧张素受体介导，作用于肾上腺皮质球状带，对醛固酮的分泌和合成产生刺激作用，从而收缩血管[13]。以上研究证实，GSH-Px、Ang-Ⅱ参与产后出血过程。本研究发现，麦角新碱联合宫腔球囊填塞可有效改善剖宫产产后出血产妇体内GSH-Px、Ang-Ⅱ水平，从而改善其机体氧化应激反应。本文研究的局限性主要是静脉滴注麦角新碱后短时间内是否出现血压急剧升高、胎盘嵌顿等不良反应，需要后续研究进一步明确。

综上所述，麦角新碱联合宫腔球囊可有效改善剖宫产产后出血患者产后出血情况，减轻机体炎症反应，改善GSH-Px、Ang-Ⅱ水平及凝血功能，在止血方面具有显著疗效。