霍森烨，王新月，樊秀梅，王文丽，高 妍

(邢台市第三医院产二科，河北 邢台 054000)

产后出血是孕妇分娩期死亡的主要原因之一[1]。分析产后出血的影响因素，寻找预测产后出血量的评价指标，可以为预防产后出血提供依据[2]。但至今仍未找到一种预测产后出血价值较高的指标。妊娠期妇女体内处于高凝状态，纤维溶解功能障碍、血管内皮损伤、血流动力学的改变等均可引发出血风险[3]。血清D-二聚体(D-Dimer，D-D)是诊断体内高凝状态和纤溶亢进的特异和敏感检测指标[4]。其含量增高是体内凝血功能障碍的主要表现。有报道显示，血清D-D水平的升高可反映人体凝血功能受损，且与子痫前期患者产后出血具有相关性[5]。氧代谢状态的调控能够直观地反映术中患者血流动力学的情况。相关研究表明，氧代谢指标对严重产后出血危重程度的预测具有较高的特异性[6]。本研究选取2014年6月至2018年6月在邢台市第三医院产二科分娩的113例孕妇为研究对象，分析产后出血的影响因素及血清D-D和氧代谢指标对产后出血的预测价值，以期为产后出血的预测提供科学、实用、可靠的理论依据。

1材料与方法

1.1一般资料

选取2014年6月至2018年6月在邢台市第三医院产二科分娩的113例有剖宫产指征的孕妇作为研究对象。纳入标准：①足月、单胎、头正位；②无产科合并症；③符合2014年我国《剖宫产手术的专家共识》中的手术指征而行剖宫产手术[7]；④临床资料完整。排除标准：①严重心、脑、肝、肾等器官病变者；②凝血功能障碍者；③过敏性体质者；④卵巢功能异常者；⑤有产后大出血史者。根据产后出血情况将入选孕妇分为两组：胎儿娩出后24h内出血量超过500mL者作为出血组，共46例；产后未出血孕妇为对照组，共67例。两组孕妇的一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究已通过我院伦理委员会批准，患者及家属已签订知情同意书。

表1 两组孕妇的一般资料比较Table 1 Comparison of general information of two groups of pregnant

1.2方法

所有孕妇于剖宫产术前1天空腹抽取4mL肘静脉血，置于不含抗凝剂的离心管中，在3 500r/min转速下离心10min后收集血清。采用全自动血凝仪(生产厂家：北京众驰，型号XL1000i)免疫比浊法测定血清D-D含量，诊断标准参考值为200μg/L，超过200μg/L为异常[8]。采用全自动生化仪(生产厂家：深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，型号BS-400)记录入选孕妇术中的氧代谢指标，包括乳酸(lactic acid，LAC)、静脉血氧饱和度(venous oxygen saturation，SCVO2)、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、血红蛋白(hemoglobin，Hb)及心率(heart rate,HR)。所需试剂盒均由中生北控生物科技股份有限公司提供。

产后24h内出血采用产妇纸收集，用称重法计算出血量。出血量低于500mL为轻度失血，超过1 000mL为重度失血，500～1 000mL为中度失血[9]。对于产后出血孕妇，按照《产后出血预防与处理指南(2014年版)》[10]中的救治流程给予积极处理。此外，汇总孕妇的病例资料，记录其流产史、血压病史、糖尿病史、产程延长、胎盘早剥、软产道损伤、宫缩乏力、前置胎盘等情况及胎儿体重。

1.3统计学方法

2结果

2.1产后出血的单因素分析

出血组和对照组年龄、产次、妊娠周期差异无统计学意义(P>0.05)，两组流产史、血压病史、糖尿病史、产程延长、胎盘早剥、软产道损伤、宫缩乏力、前置胎盘等发生例数，以及胎儿体重、血清D-D、SCVO2、LAC、Hb、HR比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 产后出血的单因素分析[n(%)]Table 2 Univariate analysis of postpartum hemorrhage[n(%)]

2.2产后出血影响因素的Logistic回归分析

以单因素分析中有统计学意义的变量流产史、血压病史、糖尿病史、产程延长、胎盘早剥、软产道损伤、宫缩乏力、前置胎盘，以及胎儿体重、血清D-D、SCVO2、LAC、Hb、HR作为自变量，以发生产后出血作为因变量，进行Logistic回归分析，变量赋值见表3。

表3 Logistic回归模型赋值情况Table 3 Assignment of Logistic regression model

Logistic回归分析结果显示：有流产史、血压病史、糖尿病史及产程延长、胎盘早剥、软产道损伤、宫缩乏力、前置胎盘、胎儿体重≥4kg、血清D-D≥200μg/L、LAC≥2mmol/L、HR≥110次/min均是产后出血的独立危险因素，SCVO2≥50%与Hb≥70g/L是产后出血的保护因素(P<0.05)，见表4。

表4 产后出血影响因素的Logistic回归分析Table 4 Logistic regression analysis of postpartum hemorrhage

2.3两组血清D-D和氧代谢指标水平比较

比较两组血清D-D和氧代谢指标水平发现，出血组血清D-D、LAC、HR均明显高于对照组，SCVO2、Hb均明显低于对照组，组间差异具有统计学意义(P<0.05)；两组MAP比较差异无统计意义(P>0.05)，见表5。

表5 两组血清D-D和氧代谢指标水平比较Table 5 Comparison of serum D-D and oxygen metabolism index levels between the two

2.4血清D-D和氧代谢指标对产后出血的预测价值

根据两组血清D-D和氧代谢指标的水平绘制ROC曲线，结果表明血清D-D、SCVO2及LAC对产后出血有较高的预测价值，见表6。

表6 血清D-D和氧代谢指标对产后出血的预测价值Table 6 Predictive value of serum D-D and oxygen metabolism indexes for postpartum hemorrhage

3讨论

本研究通过单因素及多因素分析，探讨产后出血的影响因素，单因素分析结果表明，有流产史、有血压病史、有糖尿病史、产程延长、胎盘早剥、软产道损伤、宫缩乏力、前置胎盘等因素所占比例及胎儿体重差异有统计学意义(P<0.05)，与以往报道一致[11]。

3.1血清D-D水平与产后出血

近年来，尽管对产后出血患者体内凝血功能的研究不少，对血清D-D预测产后出血的价值却鲜有报道。本研究结果显示，血清D-D是引起产后出血的独立危险因素，且出血组血清D-D水平明显高于对照组，与以往报道结果相似[12]。由于妊娠妇女体内往往处于高凝状态，进而影响继发血栓的清除，并导致血清D-D水平增高，当凝血因子大量消耗，凝血功能出现障碍时便增加了产后出血的风险[13]。血清D-D的ROC曲线结果表明，该因子对产后出血的预测能力较高，敏感度为85.9%，特异度为90.6%。

3.2氧代谢指标与产后出血

氧代谢指标的监测优化了对休克患者的评估方式，并促使传统休克治疗技术由血流动力学指标调整转向氧代谢状态的调控。SCVO2作为反映氧输送的重要指标，当全身氧耗超过氧输送或全身氧输送降低时SCVO2降低，提示机体无氧代谢增加。SCVO2可作为早期体内氧平衡失调的重要指标[14]。本次研究结果表明，SCVO2≥50%是产后出血的独立保护因素。出血组的SCVO2水平明显低于对照组，提示出血组患者体内全身氧耗超过氧输送或全身氧输送降低。SCVO2的ROC曲线结果表明该指标对产后出血评价具有较高的价值，特异度为91.3%，敏感度为86.5%。LAC可以正确地判断休克的严重程度，一般认为，LAC浓度在2mmol/L及以上时为异常，提示组织灌注不足[15]。本研究结果发现，LAC≥2mmol/L是产后出血的独立危险因素，出血组的LAC水平明显大于对照组。LAC的ROC曲线结果表明，LAC能够很好地预测产后出血的严重程度。这可能与血LAC的初始水平及高LAC持续时间与器官功能障碍的程度及死亡率相关[16-17]。

3.3产后出血的预测

本研究结果显示，HR≥110次/min是产后出血的独立危险因素，出血组的HR明显高于对照组，提示机体可能通过代偿性加快HR维持心输出量，该指标可能可以作为发生出血的早期评价指标。但从ROC曲线结果看，HR对产后出血评价的敏感度为0.531，特异度为0.577，并不能很好地预测出血的发生风险。通过比较两组MAP发现，组间差异并无统计学意义，分析原因可能是由于MAP并不能直接反应组织灌注充盈度和氧合状况[18]。该指标的ROC曲线结果也证实了以上推测。尽管Logistic回归分析结果显示，Hb≥70g/L是产后出血的保护因素，且Hb在出血组与对照组间的差异有统计学意义(P<0.05)。但ROC曲线结果显示，Hb对产后出血预测的敏感度和特异度均低于0.7。可能由于出血早期血液浓缩，体内Hb下降存在一定滞后性[19]，故Hb并不能成为评价产后出血早期复苏的关键指标。

综上所述，产后出血与多种因素有关，血清D-D及相关氧代指标(SCVO2与LAC)对产后出血有一定的预测价值，可为预测产后出血及对严重产后出血采取为以氧代谢指标为导向的复苏治疗提供依据。