李丽娟，赵 涛，方清玉，康文玉，王代娇，张玉琴

(1.云南省妇幼保健院，云南 昆明 650031；2.云南省疾病预防控制中心免疫规划所，云南 昆明 650022)

乙型病毒性肝炎(Hepatitis B,简称乙肝)，是由乙型肝炎病毒(Hepatitis B virus，HBV，简称乙肝病毒)引起的一种损害肝脏的病毒感染性疾病，HBV主要经血(如不安全注射等)、母婴及性接触传播[1]。HBV感染广泛，呈世界性流行，全球每年死于乙肝的人数达78万，乙肝患者或病毒携带者人数多达4亿[2]。

乙肝血清学五项的检测可判断有无乙肝病毒感染和有无免疫力，五项血清学指标不同的组合模式具有不同的临床意义。根据王德林[3]的研究，共有32种组合模式。将HBsAg、Anti-HBc、HBeAg、Anti-HBe中1项或以上的指标阳性均视为HBV感染。

本调查将2019年云南省16个州(市)129个县(市、区)的8～23月龄婴幼儿作为调查对象，分析调查数据及检测结果，以了解目前云南省婴幼儿乙肝病毒的感染现状及乙肝疫苗接种情况，为妇幼工作健康服务内容提供依据。

1研究对象与方法

1.1调查对象

云南省16个州(市)所辖129个县(市、区)的8～23月龄婴幼儿为目标儿童，以每个县(市、区)为单位，分8个年龄组，即：8月龄、9月龄、10月龄、11月龄、12月龄～、15月龄～、18月龄～、21～23月龄。采用简单随机抽样方法按不同年龄组抽取共8～23月龄婴幼儿7 500名。

1.2抽样方法

根据分层整群抽样方法进行抽样。云南省16个州(市)129个县(市、区)每个县抽取不同的3个调查乡镇，再采用随机数字表抽取不同的9个调查点(即行政村或居委会或社区)进行调查。共抽取了387个乡镇的1 149个调查点。再采用简单随机抽样方法抽取调查对象。

1.3现场调查及样本采集

统一对调查人员进行培训，并采用面对面问卷调查方式收集包括调查对象年龄、居住地、文化程度、免疫史等相关基本信息。

采集调查对象静脉血3mL，在当地区县级疾控中心(CDC)进行血清分离后再检测，HBsAg、Anti-HBc中1项或以上指标阳性，标本送云南省CDC实验室复核。

1.4检测方法

采集的血清样本统一采用酶联免疫吸附试验(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)、上海科华试剂公司生产的试剂来检测HBsAg、Anti-HBs及Anti-HBc血清学指标。

1.5统计学方法

利用EPI Data 3.02建立数据库，调查表所有信息经审核无误后与实验室检测结果一起录入数据库。利用Excel 2007和SPSS 17.0软件进行图表制作和分析统计。样本率的分析用卡方(χ2)检验，其中理论格子数小于5的用Fisher精确检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1基本情况

本次调查共筛选出目标儿童7 500名，其中男孩3 882名，占51.77%，女孩3 618名，占48.23%；乡村6 901名，占92.01%，城市599名，占7.99%。HBsAg阳性率0.28%(21/7 500)，Anti-HBs阳性率88.33%(6 625/7 500)，Anti-HBc阳性率11.16%(837/7 500)。乙肝疫苗免疫史：全程接种三针剂的占96.73%(7 255/7 500)，接种两针剂的占2.51%(188/7 500)，接种一针剂的占0.29%(22/7 500)，免疫史不详占0.47%(35/7 500)。首次接种及时率为80.99%(6 046/7 465)。

2.2血清样本检测结果

血清样本检测7 500份，检出8种感染模式，各种组合模式见表1。模式1——既无抗体也未感染模式(三项全阴)占10.28%；模式2——通过接种疫苗产生保护性抗体模式(Anti-HBs单项阳性)占78.40%。既往感染模式：模式3(Anti-HBs、Anti-HBc两项阳性)占9.77%；模式4(Anti-HBc单项阳性)占1.27%。感染乙肝病毒模式：模式5、6、7、8均为HBsAg阳性——占0.28%。

表1 7 500名8～23月龄婴幼儿乙肝血清学检测结果Table 1 Serological test results of hepatitis B in 7 500 infants and young children aged 8-23 months

2.3不同年龄组既往感染模式与感染模式的比较

将调查对象分为8～11月龄的婴儿组和12～23月龄的幼儿组，两组模式3、4(既往感染模式)的阳性率分别为12.13%、10.75%，差异无统计学意义(P>0.05)。两组模式5、6、7、8(感染乙肝病毒模式)的阳性率分别为0.39%、0.25%，差异也无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 不同年龄组既往感染与感染乙肝病毒模式比较Table 2 Comparison of the positive rates of previous infection and current hepatitis B virus infection among different age groups

2.4四类检出模式城市与乡村的比较

通过城市、乡村间模式1、模式2、既往感染模式和感染乙肝病毒模式这4类的对比分析，模式1、模式2的检出率乡村均高于城市(χ2值分别为6.79、8.77，P<0.05)；模式3、4的检出率城市高于农村(χ2=44.12，P<0.05)；模式5、6、7、8的检出率城市与乡村间差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 城乡间8～23月龄婴幼儿不同模式检出率比较分析Table 3 Comparison of different detection patterns in infants and young children aged from 8 months to 23 months between urban and rural areas

2.5不同年龄组HBsAg阳性率、Anti-HBs阳性率、Anti-HBc阳性率比较分析

8个年龄组间HBsAg阳性率、Anti-HBs阳性率、Anti-HBc阳性率比较分析，结果见表4。Anti-HBs阳性率在各年龄组间差异有统计学意义(χ2=98.78，P<0.001)，阳性率最高的是11月龄组。HBsAg阳性率、Anti-HBc阳性率各年龄组间差异均无统计学意义(χ2值分别为7.856、9.720，P>0.05)。

表4 不同年龄组HBsAg阳性率、Anti-HBs阳性率、Anti-HBc阳性率比较Table 4 Comparison of HBsAg positive rate，anti-HBs positive rate and anti HBc positive rate among different age groups

2.6乙肝疫苗接种率城市与乡村的比较

比较城市与乡村间乙肝疫苗接种率得出：首次接种及时率及三针剂全程接种、两针剂接种和一针剂接种的接种率城市与乡村间差异均无统计学意义(P>0.05)。免疫史不详者城市与乡村间差异也无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 城乡间8～23月龄婴幼儿乙肝疫苗接种率比较Table 5 Comparison of hepatitis B vaccine inoculation rate among infants aged from 8 months to 23 months between urban and rural areas

3讨论

2015年WHO报道我国人群的HBsAg阳性携带率为5.49%，全球HBsAg阳性携带率为3.61%[4]。接种乙肝疫苗是预防HBV感染最有效的方法[2]。乙型肝炎病毒母婴传播临床指南一再强调新生儿要按“0/1/6月”方案进行乙肝疫苗接种[5]。通过本次调查，结果显示如下。

3.1云南省8～23月龄婴幼儿乙肝疫苗全程接种率高，城乡无差异

2019年云南省8～23月龄婴幼儿乙肝疫苗全程接种率为96.73%，达到《中国儿童发展纲要(2011—2020)》[6]提出的“纳入国家免疫规划的疫苗接种率达到95%以上”目标要求，首次及时接种率为80.85%。远高于中国西部14个县的调查数据[7]。疫苗接种率城市与乡村无显著差异。无论是首次接种及时率，还是三针剂全程接种、两针剂接种和一针剂接种的接种率城乡均并无差异。提示云南省新生儿乙肝疫苗预防接种已取得显著成效。

3.2 Anti-HBs阳性率增高至11月龄后下降

云南省2019年8～23月龄婴幼儿全程接种乙肝疫苗后，Anti-HBs阳性率为89.73%。研究提示普通新生儿全程接种三针剂疫苗后Anti-HBs阳性率高达97%～100%[8]。分析无应答的原因，除与遗传因素有关[9]外，是否与首次接种及时率，接种部位、接种剂量，检测技术，HBeAg阳性母亲等有关，需进一步探讨研究。接种疫苗后未产生保护性抗体的婴幼儿，仍有感染乙肝的风险，需进行乙肝疫苗补种，这是预防HBV母婴传播策略的重要组成部分，也是评价儿童乙肝疫苗免疫成功与否的关键策略[10]。本次调查显示：8月龄Anti-HBs阳性率为87.21%，之后随着月龄增高，到11月龄达高峰，之后逐渐缓慢降低，到23月龄时，阳性率为79.91%。各年龄组差异有统计学意义，符合指南提出乙肝血清学指标随访的适当时间为7～12月龄，建议若正常婴幼儿需随访乙肝血清学指标可结合1岁内儿童健康体检时间在12月龄进行[5]。

3.3 HBV阻断母婴传播工作仍是重点

2019年云南省8～23月龄婴幼儿HBsAg阳性率为0.28%，其中8～11月龄组阳性率为0.39%。高于2017新疆南疆地区7～11月龄、12～23月龄HBsAg阳性率为0的调查数据[11]。7～12月龄HBsAg阳性可诊断发生母婴传播[5]，提示阻断母婴传播工作是我省妇幼工作的重点。应加强HBsAg阳性孕妇在孕期保健中的管理，加强乙肝血清学的检测能力。由于HBsAg的检测方法不够灵敏，检测结果不是真正“阴性”，导致漏检或未检出HBsAg阳性孕妇，所生新生儿未进行联合免疫预防而仅使用乙肝疫苗接种，导致阻断失败。HBeAg阳性孕妇的新生儿如果在出生后1h内未使用联合预防，保护率仅为55%～85%[12]。另一方应加强对HBsAg阳性母亲的抗病毒治疗管理。体内病毒载量高，也可导致阻断失败。有研究提示母亲高载量HBV DNA是影响HBsAg阳性母亲其婴儿乙肝疫苗应答反应的独立危险因素[13]。

综上所述，云南省2019年婴幼乙肝疫苗接种工作的开展已落实到位，城市与乡村无差异，但HBsAg阳性率仍有较大的降低空间。为实现2030年消除病毒性肝炎威胁人类健康的目标，围绕阻断HBV母婴传播工作，提高诊治能力，进行有效的乙肝疫苗接种仍是关键。

(致谢：云南省疾病预防控制中心；云南省16个州市疾病预防控制中心；云南省129个县级疾病预防控制中心)。